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1、建设工程项目安全施工措施自查表工程概况工程名称工程地址工程造价建筑面积工程（结构） 类型层次地上地下计划开工日期计划竣工日期建设单位法定代表人电话项目负责人电话经办人电话监理单位法定代表人电话项目总监电话项目安全负责人电话资质等级证书编号施工单位法定代表人电话项目经理电话资质等级证书编号类别措施审查资料内容自查情况建设单位资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提岀的要求和建议本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及拨付证明向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供 热、通信、广播电视等
2、地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的 证明监理单位资料资质证书总监理工程师资格证书及委任书专业安全监理人员配备情况以及本项目安全监理人员名册本工程危险性较大的分部分项工程安全管理制度监理单位对本工程施工组织设计中的安全生产技术措施及专项施工 方案，经由总监理工程师审查签字后的审批单安全生产监理规划及实施细则施工 单 位 资 料安 全 生 产 责 任 制 度 和 安 全 生 产 保 证 体 系资质证书及安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安全管理组织机构项目经理、安全管理人员配备情况及资格证书、安全考核培训证特种作业人员名单及证件本工程危险性较大的分部分项工程安全管理制度结合现场特点制定
3、的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度；安全奖罚制度安全生产检查及隐患整改制度；安全技术交底制度安全生产事故报告、调查及处理制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度特种设备安全管理规定；设置安全警示标志的管理规定消防安全管理规定施工 单 位 资 料危险 性较 大的 分部 分项 工程 专项 施工 方案桩基施工基坑支护及土方开挖临时用电塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使 用、拆除模板支撑脚手架起重吊装工程建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和
4、索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行 政许可，尚无技术标准的施工需组 织专 家论 证的 专项 施工 方案开挖深度超过5m （含）或周边地质环境复查的深基坑工程高大模板工程非常规或超重、超高的起重吊装工程附着式整体和分片提升脚手架及滑模搭设高度50m及以上的落地脚手架；架体高度20m及以上的悬挑脚手架施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在
5、工作半径范围内通过的现 场 自 查安全 防护施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见：（盖章）项目负责人：年月日总监理工程师意见：（盖章）总监：年月日施工单位意见：（盖章）项目经理：年月日注：1、该表由建设、监理、施工单位对本工程开工前安全施工措施资料及现场部分自行审查检查后 据实填写。填报内容应满足施工进度要求，对本工程未涉及的内容，做缺项处理。2、参建各方应当签署明确自查意见并盖章。3、参建单位对本表内资料和现场审查检查结果负责。4、办理建设工程项目安全施工措施审查手续时，应将本表提交至办事窗口。5、该表一式五份，安全监督机构、安全监督检查部门、建设、监理、施工单位各留存一份。
