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1、.,1,血液系统疾病常见症状的护理,.,2,概 念,血液系统疾病（血液病） 指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。 共同特点 骨髓、脾、淋巴结等器官的病理损害 周围血细胞和血浆成分的病理性改变 免疫功能障碍以及出凝血功能紊乱,.,3,解剖生理,（一）造血器官及血细胞的生成 造血系统 包括血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核-巨噬细胞组织。,.,4,解剖生理,造血器官 在胚胎期24周前肝、脾为主要造血器官,其后骨髓为主要的造血器官。 出生后第15天起，造血功能才仅限于骨髓，肝、脾造血功能停止，仅应激情况下部分可再恢复造血功能，成为髓外造血的场所。,.,5,解剖生理,骨髓 57岁以
2、前全身骨髓的造血功能都很活跃，以后四肢长骨中造血组织逐渐减少，除胸骨、肋骨、骨盆、脊椎骨及股骨、肱骨的骺端外，全部被脂肪组织所替代。 当身体需要造血功能代偿活跃时（如出血或溶血等），长骨中仍可出现造血组织。,.,6,解剖生理,血细胞的生成 血细胞来源于骨髓内生成的造血干细胞（HSC）， 这种细胞具有不断自我更新与多向分化增殖的能力 可分化为多能祖细胞及淋巴系祖细胞 多能祖细胞进一步发育分化为原粒细胞、原单核细胞、原红细胞、巨核细胞；淋巴系祖细胞在骨髓内分化为T、B淋巴细胞,.,7,解剖生理,骨髓造血微环境中的基质细胞（包括骨髓中的网状细胞、内皮细胞、成纤维细胞、吞噬细胞和脂肪细胞）所产生的细胞
3、因子，可调节HSC的增殖与分化，而且提供其营养和粘附的场所。,.,8,解剖生理,淋巴系统 包括淋巴结、脾、胸腺、扁桃体等淋巴器官及肠、支气管等所含淋巴组织。 中枢淋巴器官:包括胸腺、胚胎肝及出生后的骨髓。 胸腺淋巴细胞为T淋巴细胞，骨髓内则分化为B淋巴细胞。 在免疫应答过程中，周围淋巴器官中的淋巴细胞增殖和分化成形态与功能特殊的免疫细胞。,.,9,解剖生理,单核-巨噬细胞 来源于骨髓粒、单系祖细胞，在血中为单核细胞，游走至组织即成为巨噬细胞，又称组织细胞。,.,10,解剖生理,（二）血液组成及血细胞生理功能 血液：由血细胞和血浆组成。 血细胞：约占血液容积45，均为成形细胞（即红细胞、白细胞、
4、血小板） 血浆：余下血液容积的55为血浆，是一种淡黄色的透明液体,.,11,解剖生理,成熟红细胞： 中央较薄，周围较厚呈双凹圆盘型，较球型有更大面积，以利于气体交换 红细胞胞质内充满血红蛋白，无核和细胞器有利于携运气体，因此具有结合与输送O2和CO2的功能。,.,12,解剖生理,白细胞种类 包括中性、嗜酸性、嗜碱性粒细胞及单核、淋巴细胞。 中性粒细胞：主要是吞噬异物尤其是细菌，是机体抵御入侵细菌的第一道防线。 单核细胞：也是一种吞噬细胞，其功能是清除死亡或不健康的细胞，以及这些细胞破坏后的产物和微生物及其产物，是机体抵御入侵细菌的第二道防线。 嗜酸性粒细胞：具有抗过敏、抗寄生虫作用。 嗜碱性粒
5、细胞：能释放组胺及肝素。,.,13,解剖生理,淋巴细胞 T淋巴细胞：经胸腺作用后称T淋巴细胞，参与细胞免疫。 B淋巴细胞：又称抗体形成细胞，在骨髓内分化形成，先进入血液，再至周围淋巴器官的B细胞区。 B淋巴细胞受抗原刺激后增殖分化为浆细胞，产生抗体，参与体液免疫。 血小板 具有止血功能。 血浆成分 复杂，含有多种蛋白质、凝血及抗凝血因子、补体、抗体、酶、电解质、各种激素及营养物质等。,.,14,病 因,原发性 多无明确病因 继发性：大多与以下因素有关 造血原料缺乏 病毒感染 放射线 化学物质 药物 遗传,.,15,分 类,1.红细胞疾病 2.粒细胞疾病 3.单核细胞和巨噬细胞疾病 4.淋巴细胞
6、和浆细胞疾病 5.造血干细胞疾病 6.脾功能亢进。 7.出血性及血栓性疾病,.,16,护理评估,（一）健康史 1患病及治疗经过 起病的缓急 有哪些主要的症状，其持续时间、有无诱发因素及伴随症状 有无药物或食物过敏史 有无特殊的药物摄入史 既往检查、治疗经过和疗效 目前的主要不适及病情变化,.,17,护理评估,2.主要症状评估 贫血：贫血是血液病最常见的症状。 常见原因：红细胞生成减少、红细胞破坏过多、出血。 表现：轻度贫血多无症状，中度以上贫血患者常出现头晕、耳鸣、疲乏无力、活动后心悸、气短等。 逐渐发生：机体能逐渐适应低氧状况，虽然贫血严重，但患者自觉症状可以相对较轻。 发展迅速：患者常表现
7、极度乏力、生活自理困难。,.,18,护理评估,出血或出血倾向 常见原因：血小板减少、血管脆性增加、凝血因子缺乏以及抗凝血物质增加 表现：自发出血或轻度受伤后出血不止 出血部位：可遍及全身，以皮肤、鼻腔、齿龈和眼底出血多见。此外，关节腔、内脏出血也较常见。严重者可发生颅内出血，危及生命。 血管脆性增加及血小板异常：多表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑 凝血因子缺乏：常有内脏、肌肉、关节腔出血或软组织血肿，疼痛难忍，有时因血肿过大或血肿位于要害部位可压迫脏器而引起相应器官功能障碍。凝血障碍所致的出血常有家族史或肝病史。,.,19,护理评估,继发感染 常见原因：最重要的原因是正常的白细胞数量减少和质量改变；机
8、体免疫力降低以及营养不良。 感染部位：多见于口腔粘膜、咽及扁桃体、肺部、泌尿道以及肛周皮肤，严重时可发生败血症。 表现：发热是继发感染最常见的症状。继发感染是白血病患者最常见的死亡原因之一。,.,20,护理评估,3心理社会资料 患病对患者日常生活、工作有何影响，能否适应角色的转变而采用有效的应对方式。 患者对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度。 注意观察患者的性格特征、情绪反应及程度。 评估社会支持系统，包括患者的家庭成员组成、家庭经济、文化、教育背景对认识患者所患疾病的影响，,.,21,护理评估,4生活史和家族史 居住区及工作环境：居住地及从事的职业有无核放射污染。若从事接触化学毒物
9、如苯及其衍生物等职业，劳动防护条件不佳时，也有引起血液病的危险。 饮食习惯：平日的饮食习惯及食欲，有无偏食、素食，哺乳期长短。食物中缺少新鲜蔬菜或过度烹煮食物的习惯可致叶酸缺乏症。 家族史：有无血液病。,.,22,护理评估,（二）身体评估 1一般状态 生命体征及意识状态 营养状况 2皮肤和粘膜 睑结膜、甲床、口唇及皮肤有无苍白 全身皮肤有无瘀点、瘀斑 皮肤有无疖肿 3淋巴结检查 淋巴结肿大，部位、大小、数目、质地、活动、压痛 4心、肺、腹部检查,.,23,（三）实验室及其他检查 1红细胞计数和血红蛋白（Hb）测定 正常成年人： 红细胞：男性（4.05.5）1012/L 女性（3.55.0）10
10、12/L Hb：男性 120160g/L 女性 110150g/L,护理评估,.,24,临床上根据血红蛋白降低的程度将贫血分为四度： 轻度 Hb参考值低限； 中度 Hb90g/L； 重度 Hb60g/L； 极重度 Hb30g/L,护理评估,.,25,护理评估,2白细胞总数及分类 正常成人白细胞数为（410）109/L 白细胞增多：白细胞总数10109/L 白细胞减少：白细胞总数4109/L 粒细胞减少症：中性粒细胞绝对值1.5109/L 粒细胞缺乏症：0.5109/L 正常白细胞分类中不应见到幼稚细胞，若存在大量幼稚细胞，则白血病的可能性大,.,26,护理评估,3网织红细胞计数 正常成人的网织
11、红细胞在外周血中占0.51.5，绝对值为 （2484）109/L 网织红细胞增多：表示骨髓红细胞增生旺盛，见于溶血性贫血、急性失血性贫血或贫血的有效治疗后 网织红细胞减少：表示骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血,.,27,护理评估,4骨髓细胞检查 正常骨髓象： 骨髓增生活跃； 粒、红比例适当（24：1），粒、红两系增生良好，两系均可见少量原始细胞。以中晚幼阶段居多，各阶段为正常百分比； 粒系占有核细胞的4060，红系及淋巴细胞各占有核细胞的20左右； 巨核细胞易见到，以产生血小板型居多； 可见少量非造血细胞，如浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等； 无特殊细胞及寄生虫。,.,28,护理评估,异常
12、骨髓象： 缺铁性贫血：骨髓增生明显活跃，粒、红比例减低，红系明显增生。 再生障碍性贫血：骨髓增生不良，粒、红两系明显减少，淋巴细胞相对增多。 急性白血病：骨髓增生明显或极度活跃，某类细胞高度增生。以原幼阶段为主。,.,29,护理评估,5血细胞化学染色 过氧化物酶（POX）染色、苏丹黑B（SB）染色和中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色，均用于白血病的鉴别诊断。 铁染色：正常细胞外铁+，铁粒幼细胞1944。 缺铁性贫血：细胞外铁消失、铁粒幼细胞减少，常少于10 铁粒幼细胞性贫血：铁粒幼细胞增多，并可见到环状铁粒幼细胞增多，大于15。,.,30,护理评估,6止血、凝血功能检查 毛细血管抵抗力试验（C
13、RT）：又称毛细血管脆性试验或束臂试验。 方法：用血压计袖带缚于上臂后充气，使压力维持在收缩压与舒张压之间，从而对毛细血管壁施以压力，持续8min后放松袖带，5min后记录前臂屈侧直径为5cm圆周内的出血点数目。 新出血点超过10个为阳性，表示毛细血管脆性增加，见于特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血小板无力症等。,.,31,护理评估, 出血时间（BT）测定：正常值Duke法测定为13min，BT4min为延长，见于遗传性毛细血管扩张症、血小板减少性紫癜、血小板无力症及服用阿司匹林后。 凝血时间（CT）测定：正常值试管法412min， CT12为延长min，常见于各型血友病、抗凝药物治疗
14、等。,.,32,护理评估, 血小板计数 正常值（100300）109/L 血小板数400109/L-血小板增多 见于慢性粒细胞白血病等,.,33,护理诊断,1活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。 2营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。 3有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关。 4恐惧 与出血量大或反复出血有关。 5有感染的危险 与粒细胞减少及免疫功能下降有关 6体温过高 与感染有关。 7潜在并发症 颅内出血,.,34,护理目标,1贫血症状减轻或消除，活动耐力增强。 2营养状况改善。 3不发生出血或出血能被及时发现,并得到处理
15、。 4恐惧程度减轻或消除。 5感染的危险因素减少或去除，未发生感染。 6体温降至正常范围，并保持稳定。,.,35,护理措施,（一）一般护理 1环境 安静、舒适的环境，保持病室清洁、空气新鲜。 2休息与活动 轻度贫血、出血者：可适当活动，但应避免剧烈的或易致损伤的活动、运动及工作，防止外伤，以减少出血的危险。 严重贫血、贫血发生快速的或急性出血者：应卧床休息，大出血时应绝对卧床休息。 3饮食护理 给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的清淡食物， 禁酒、禁食刺激性食物及曾发生过敏的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼、虾蟹及其他海产品。 有感染存在或发热时，应鼓励患者多饮水，以补充水分的消耗。,.,36,护理
16、措施,（二）病情观察 1注意患者皮肤、粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征；了解化验结果。 2观察患者有无感染征象，注意体温变化和热型。出现发热，大多提示患者存在感染，应仔细寻找感染灶；监测患者白细胞总数及分类结果。尿常规有无异常。必要时抽血送培养。,.,37,护理措施,（三）对症护理 1贫血 严重贫血者应予氧气吸入，以增加各组织器官的供氧量；必要时遵医嘱输血或输红细胞制剂，以减轻贫血，缓解机体缺氧。,.,38,护理措施,2出血 皮肤出血的预防及护理 保持床单平整，被褥衣裤轻软 静脉穿刺时，尽量缩短止血带的使用时间 避免皮肤摩擦及肢体受挤压而引起出血 保持皮肤清洁，定期洗澡，擦洗时要用刺激性小的肥皂，轻擦不可用力 勤剪指甲，以免抓伤皮肤 尽量避免人为的创伤，如肌内注射、各种穿刺、拔牙等，必须注射或穿刺时应快速、准确，严格执行无菌操作，拔针后局部加压时间宜适当延长，并观察有无渗血情况。穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。 发生出血时，应定期检查出血部位，注意出血点、瘀点、瘀斑的消长情况。,.,39,护理措施, 鼻出血的预防及护理 禁用手挖鼻
