重症医学科疑难病例讨论讲课PPT课件

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1、.,1,颅脑损伤、内脏损伤病人的护理疑难病例讨论,重 症 医 学 科,赵 洪 霞,.,2,Lorem ipsum dolor sit amet,讨论目的,疾病相关知识,护理诊断及护理措施,疑难病例讨论,病例,现场查看,.,3,讨论的目的,1.掌握颅脑损伤的病情观察，急救处理 2.讨论颅脑损伤、内脏损伤患者的护理 3.分析内脏损伤患者的临床症状与体征 4.讨论危重患者护理中的重点、难点 5.解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题,.,4,病史汇报,.,5,病史汇报,现病史： 9月21日19时患者于1小时前发生车祸伤及头面部及双下肢，外伤后昏迷，时间不详，醒后能简单言语，外伤出现意识障碍，歪倒在地

2、，呼之不应，大小便失禁，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，呼吸急促，四肢无力，无抽搐，伴有恶心呕吐，呕吐物为咖啡色。在院外未行任何治疗，行头颅CT、彩超检查后以颅脑损伤、内脏损伤由外科转入我ICU。 既往史： 患者无冠心病、高血压、糖尿病病史，否认“乙肝史”，无外伤、手术、药物过敏史。 入院查体：T:36.7，P：95次/分，R：27次/分，BP：122/75mmHg，SPO2=96%,GCS=E1+V1+M3=5分，意识模糊，精神差，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约3mm，对光反射迟钝，四肢肌力2级。听诊双肺呼吸音粗，右颞顶部见约5*5cm皮下血肿，并皮肤擦伤，面部见多处点片状擦伤。左股

3、部、左小腿、双足见多处点片状擦伤。,诊断： 1、颅脑损伤 2、硬膜下血肿 3、蛛网膜下腔出血 4、内脏损伤,.,6,护理评估,生活自理能力评分：0分 跌倒坠床评分：60分 压疮评分：8分 管道评分：8分 深静脉血栓评分：4分 不存在自杀、走失的危险,辅助检查,9-21：头颅CT示：颅脑损伤、.血气分析：K:4.96mmol/L 9-22：头颅CT示：颅脑损伤,出血量较前减少。 白细胞：16.62*109/L血红蛋白121g/L,血小板152*109/LK： 4.68mmol/L 肌钙蛋白3.0ng/L 9-25;头颅CT示：脑出血量极少。,.,7,.,8,主要治疗措施,ICU护理常规 特级护理

4、，病危 保持呼吸道通畅 保持腹腔引流、胃肠减压通畅 持续心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测 观察神志瞳孔变化Q1h 床头抬高30-45 记24小时出入量 振动排痰、雾化吸入、气压治疗每日2次,.,9,治疗经过：9-21 21:17患者血压下降至8762mmHg，腹穿抽出不凝血，考虑内脏出血导致失血性休克，立即给予快速补液，输血及血浆，血压升至92 61mmHg，与外科医师联系后定于22:30行脾切除术， 9-22 0:40 患者返回ICU，T:36.9心率101次/分R27次/分BP162 /100mmHg，麻醉未醒状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约3mm，对光反射迟钝，持续胃肠

5、减压，引出褐色液体，持续经口气管插管内吸氧，腹部无菌纱布覆盖，无渗血，无渗液，持续腹腔引流通畅，引流出血性液体。 9-22 10:13患者呼吸平稳，拔除气管插管。11:45 危急值报告肌钙蛋白3.0ng /ml，及时复查。 9-24 9-25腹腔引流量均为0ml，胃肠减压量分别为50、150ml。 9-26 停用胃肠减压，拔除腹腔引流管，给予鼻饲流质饮食 9-29 停鼻饲改低盐低脂饮食。,.,10,患者目前情况,患者意识模糊，双侧瞳孔不等大，左=2mm，右=3mm，对光反射迟钝。双上肢肌力v级，双下肢肌力v级。心率在75-96次/分，呼吸在18-23次/分，血压在120/60-160/100m

6、mHg，血糖在5.6-7.4mmol/L。 生活自理能力评分：0分；跌倒坠床评分：60分；压疮评分：8分；意外脱管评分：8分；深静脉血栓评分：4分。于10.3转外科继续治疗。 主要药物治疗 主要静脉用药： 1、甘露醇125ml 静滴 Q8h (脱水，降颅压） 2、0.9% NS 100ml +头孢哌酮舒巴坦钠4g，静滴 tid ；（消炎） 3、0.9% NS 100ml + 泮托拉唑 80mg + 10% kcl，静滴，bid；（ 抑制胃酸分泌） 4、5% GNS 250ml+七叶皂苷钠15mg，静滴， qd ；（脱水） 5、 5% GS 250ml +高乌甲素8mg，静滴，qd（止痛） 6、

7、0.9% NS 100ml +氨溴索90mg，静滴，qd； 7、白蛋白，脂肪乳、果糖 （营养支持、营养心肌） 8、0.9% NS 250ml+止血三联 应用止血、脱水降颅压、改善心肺功能、维持内环境稳定的药物。尼莫地平泵入改善脑内循环。乌拉地儿泵入控制血压。加滴脂肪乳白蛋白，因患者躁动予以丙泊酚缓慢泵入。,.,11,颅脑损伤解释,颅脑损伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等； 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；

8、颅脑损伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。,.,12,1.意识障碍出现早、深和持续时间长 2.瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球活动受限等 3.病情变化多而快；可由偏瘫、四肢瘫 4.重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、血糖升高 5.预后差,临床表现,.,13,1、调整血压，改善循环 2、控制脑水肿，减低颅内压 3、手术治疗 4、加强护理，防止并发症,治疗原则,.,14,健康教育,1.疾病知识和康复指导：指导病人和家属了解本病的病因、主要危险因素，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。鼓励病人树立信心，循序渐进

9、，坚持锻炼。关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。 2.合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。,.,15,健康教育,3.控制情绪：指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。 4.控制血压：遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定，减少

10、血压波动对血管的损伤。,.,16,病情变化,患者于2017-9-21出现血压明显下降，血红蛋白明显下降，腹壁紧张，腹腔内压力增高，医师考虑内脏出血的可能。,.,17,作为护理人员如何及时发现患者有内脏出血的可能,早起患者出现休克症状（面色，皮肤脉搏触之困难，少尿，无尿，神志不清甚至昏迷） 患者出现持续性的腹痛 伴有消化道出血症状（胃肠减压，大便的颜色,性质,量。） 腹部的移动性混音 复合伤导致的持续性的低血压 固定的阳性体征，腹痛压痛肌紧张,.,18,什么叫腹部闭合性损伤？,腹部闭合性损伤：严重的腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏。从此患者易因为

11、肝脾肾破裂失血性休克微循环障碍心搏停止。易因为肝胆肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。如不及时有效处理，可造成严重的后果。,.,19,腹部闭合性损伤患者腹腔引流如何护理 妥善固定腹腔引流管，标识清楚，防止 扭曲，受压，折叠 术.后经常改变体位，利于引流；定时挤压管道，防止堵塞；引流袋 位置不可高出引流口平面，预防逆行感染，避免活动翻身式引流管的脱出。 每日更换引流袋，观察并记录引流液颜色，性质，量，注意有无出血症状（如引流液增多颜色变深红）必要时做细菌培养 注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，注意观察患者腹部切口的渗血渗液情况 置管期间观察患者的腹部，全身情况（如症状是否减轻，体温是否正常，

12、避免导管相关性感染）,.,20,P1 清理呼吸道无效 P2 有皮肤完整性受损的可能（压疮） P3 营养失调 P4 有感染的危险 P5 低效性呼吸型态 P6 意识障碍 P7出血、组织灌注不足 P8 潜在的并发症：脑疝、 废用综合征、DVT 多器官功能衰竭,主要护理诊断,.,21,P1 清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积痰液粘稠、有关 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 定时听诊肺部痰鸣音，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，

13、遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入。 气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,护理诊断及措施,.,22,P2 有皮肤完整性受损的可能（压疮） 与意识障碍、长期卧床有关 1、每班评估患者是否是压疮高危患者，予相应的预警措施 2、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意枕部、骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。 3、定时翻身，2小时一次。 4、严格交接班，并做好记录,护理诊断及措施,.,23,P3 营养失调低于机体需要量 与脑损伤后高代谢等有关 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、白蛋白、血红蛋白、血糖、血电解质等

14、，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者21号、血红蛋白低，予以输血； 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。 、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡,护理诊断及措施,.,24,P4 有感染的可能 肺部感染（VAP）、尿路感染 与长期卧床、及长期留置尿管有关 护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围 护理措施： 定时监测体温，以及时发现体温变化； 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理； 加强会阴部护理，夹闭导尿

15、管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量； 提供安全舒适的环境，定时开窗通风，温度在20-22， 相对湿度55%-60%，限制或减少人员探视。,护理诊断及措施,.,25, 及时吸痰，严格无菌操作，做好导管护理 按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效 卧位：抬高床 3045 保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物,护理诊断及措施,.,26,P 5 低效性呼吸型态 与颅脑损伤、蛛网膜下腔出血呼吸抑制有关 1、必要时呼吸机辅助呼吸 2、给予舒适的卧位，有利于呼吸 3、保持供氧通畅 4、遵医嘱给予抗生素 5、必要时刺激病人有效地咳嗽，吸痰， 保持气道通畅,护理诊断及措施,

16、.,27,护理诊断及措施,P6 意识障碍 与颅脑损伤有关 1、抬高床头，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿 2、使用亚低温治疗，减少脑细胞的耗氧量 3、翻身、吸痰、鼻饲、导尿等动作轻柔，以免加重出血 4、遵医嘱快速使用脱水剂等药物,.,28,护理诊断及措施,P7出血、组织灌注不足,1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路 2、遵嘱快速补液、输血 3.监测生命体征、心率、血压变化， 4、遵嘱肠外营养氨基酸，卡文、营养状况监测，评估每天摄入量，实验室相关指标 5、腹腔引流液颜色性质量、血色素监测、潜在并发症预防,.,29,P8潜在并发症一：再出血、脑疝 1、严密控制血压，避免血压过高 2、密切观察意识、生命体征及瞳孔变化 3、遵医嘱按时给予脱水机、利尿剂及止血等药物 4、保持病室安静，避免情绪刺激 5、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆 6、保持呼吸道通畅，按需吸痰，持续吸氧,护理诊断及措施,.,30,P8潜在并发症二： 废用综合征 意识不清或肢 体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。