重症医学科疑难病例讨论讲课PPT课件

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1、.,1,颅脑损伤、内脏损伤病人的护理疑难病例讨论,重 症 医 学 科,赵 洪 霞,.,2,Lorem ipsum dolor sit amet,讨论目的,疾病相关知识,护理诊断及护理措施,疑难病例讨论,病例,现场查看,.,3,讨论的目的,1.掌握颅脑损伤的病情观察,急救处理 2.讨论颅脑损伤、内脏损伤患者的护理 3.分析内脏损伤患者的临床症状与体征 4.讨论危重患者护理中的重点、难点 5.解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题,.,4,病史汇报,.,5,病史汇报,现病史: 9月21日19时患者于1小时前发生车祸伤及头面部及双下肢,外伤后昏迷,时间不详,醒后能简单言语,外伤出现意识障碍,歪倒在地

2、,呼之不应,大小便失禁,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,呼吸急促,四肢无力,无抽搐,伴有恶心呕吐,呕吐物为咖啡色。在院外未行任何治疗,行头颅CT、彩超检查后以颅脑损伤、内脏损伤由外科转入我ICU。 既往史: 患者无冠心病、高血压、糖尿病病史,否认“乙肝史”,无外伤、手术、药物过敏史。 入院查体:T:36.7,P:95次/分,R:27次/分,BP:122/75mmHg,SPO2=96%,GCS=E1+V1+M3=5分,意识模糊,精神差,双侧瞳孔不等大,左侧直径约2mm,右侧直径约3mm,对光反射迟钝,四肢肌力2级。听诊双肺呼吸音粗,右颞顶部见约5*5cm皮下血肿,并皮肤擦伤,面部见多处点片状擦伤。左股

3、部、左小腿、双足见多处点片状擦伤。,诊断: 1、颅脑损伤 2、硬膜下血肿 3、蛛网膜下腔出血 4、内脏损伤,.,6,护理评估,生活自理能力评分:0分 跌倒坠床评分:60分 压疮评分:8分 管道评分:8分 深静脉血栓评分:4分 不存在自杀、走失的危险,辅助检查,9-21:头颅CT示:颅脑损伤、.血气分析:K:4.96mmol/L 9-22:头颅CT示:颅脑损伤,出血量较前减少。 白细胞:16.62*109/L血红蛋白121g/L,血小板152*109/LK: 4.68mmol/L 肌钙蛋白3.0ng/L 9-25;头颅CT示:脑出血量极少。,.,7,.,8,主要治疗措施,ICU护理常规 特级护理

4、,病危 保持呼吸道通畅 保持腹腔引流、胃肠减压通畅 持续心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测 观察神志瞳孔变化Q1h 床头抬高30-45 记24小时出入量 振动排痰、雾化吸入、气压治疗每日2次,.,9,治疗经过:9-21 21:17患者血压下降至8762mmHg,腹穿抽出不凝血,考虑内脏出血导致失血性休克,立即给予快速补液,输血及血浆,血压升至92 61mmHg,与外科医师联系后定于22:30行脾切除术, 9-22 0:40 患者返回ICU,T:36.9心率101次/分R27次/分BP162 /100mmHg,麻醉未醒状态,双侧瞳孔不等大,左侧直径约2mm,右侧直径约3mm,对光反射迟钝,持续胃肠

5、减压,引出褐色液体,持续经口气管插管内吸氧,腹部无菌纱布覆盖,无渗血,无渗液,持续腹腔引流通畅,引流出血性液体。 9-22 10:13患者呼吸平稳,拔除气管插管。11:45 危急值报告肌钙蛋白3.0ng /ml,及时复查。 9-24 9-25腹腔引流量均为0ml,胃肠减压量分别为50、150ml。 9-26 停用胃肠减压,拔除腹腔引流管,给予鼻饲流质饮食 9-29 停鼻饲改低盐低脂饮食。,.,10,患者目前情况,患者意识模糊,双侧瞳孔不等大,左=2mm,右=3mm,对光反射迟钝。双上肢肌力v级,双下肢肌力v级。心率在75-96次/分,呼吸在18-23次/分,血压在120/60-160/100m

6、mHg,血糖在5.6-7.4mmol/L。 生活自理能力评分:0分;跌倒坠床评分:60分;压疮评分:8分;意外脱管评分:8分;深静脉血栓评分:4分。于10.3转外科继续治疗。 主要药物治疗 主要静脉用药: 1、甘露醇125ml 静滴 Q8h (脱水,降颅压) 2、0.9% NS 100ml +头孢哌酮舒巴坦钠4g,静滴 tid ;(消炎) 3、0.9% NS 100ml + 泮托拉唑 80mg + 10% kcl,静滴,bid;( 抑制胃酸分泌) 4、5% GNS 250ml+七叶皂苷钠15mg,静滴, qd ;(脱水) 5、 5% GS 250ml +高乌甲素8mg,静滴,qd(止痛) 6、

7、0.9% NS 100ml +氨溴索90mg,静滴,qd; 7、白蛋白,脂肪乳、果糖 (营养支持、营养心肌) 8、0.9% NS 250ml+止血三联 应用止血、脱水降颅压、改善心肺功能、维持内环境稳定的药物。尼莫地平泵入改善脑内循环。乌拉地儿泵入控制血压。加滴脂肪乳白蛋白,因患者躁动予以丙泊酚缓慢泵入。,.,11,颅脑损伤解释,颅脑损伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤; 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤; 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等; 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍;

8、颅脑损伤病情复杂、变化快,易引起不良后果,部分病人需手术治疗。,.,12,1.意识障碍出现早、深和持续时间长 2.瞳孔变化多样,如针尖样瞳孔、眼球活动受限等 3.病情变化多而快;可由偏瘫、四肢瘫 4.重症者并发症多:如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、血糖升高 5.预后差,临床表现,.,13,1、调整血压,改善循环 2、控制脑水肿,减低颅内压 3、手术治疗 4、加强护理,防止并发症,治疗原则,.,14,健康教育,1.疾病知识和康复指导:指导病人和家属了解本病的病因、主要危险因素,掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法,帮助分析和消除不利于疾病康复的因素,落实康复计划。鼓励病人树立信心,循序渐进

9、,坚持锻炼。关心体贴病人,给予精神支持和生活照顾,鼓励和督促病人坚持锻炼,增强自我照顾的能力。 2.合理饮食:指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食,改变不良饮食习惯,多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类,能量的摄入和需要达到平衡,戒烟、限酒。,.,15,健康教育,3.控制情绪:指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡,避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激;建立健康的生活方式,保证充足睡眠,适当运动,避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛;养成定时排便的习惯,保持大便通畅,避免用力排便。 4.控制血压:遵医嘱正确服用降压药,维持血压稳定,减少

10、血压波动对血管的损伤。,.,16,病情变化,患者于2017-9-21出现血压明显下降,血红蛋白明显下降,腹壁紧张,腹腔内压力增高,医师考虑内脏出血的可能。,.,17,作为护理人员如何及时发现患者有内脏出血的可能,早起患者出现休克症状(面色,皮肤脉搏触之困难,少尿,无尿,神志不清甚至昏迷) 患者出现持续性的腹痛 伴有消化道出血症状(胃肠减压,大便的颜色,性质,量。) 腹部的移动性混音 复合伤导致的持续性的低血压 固定的阳性体征,腹痛压痛肌紧张,.,18,什么叫腹部闭合性损伤?,腹部闭合性损伤:严重的腹部闭合性损伤是指在外力作用下,腹部及重要脏器受到严重创伤,出现腹腔内大出血和内脏。从此患者易因为

11、肝脾肾破裂失血性休克微循环障碍心搏停止。易因为肝胆肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。如不及时有效处理,可造成严重的后果。,.,19,腹部闭合性损伤患者腹腔引流如何护理 妥善固定腹腔引流管,标识清楚,防止 扭曲,受压,折叠 术.后经常改变体位,利于引流;定时挤压管道,防止堵塞;引流袋 位置不可高出引流口平面,预防逆行感染,避免活动翻身式引流管的脱出。 每日更换引流袋,观察并记录引流液颜色,性质,量,注意有无出血症状(如引流液增多颜色变深红)必要时做细菌培养 注意保持引流管周围皮肤清洁干燥,注意观察患者腹部切口的渗血渗液情况 置管期间观察患者的腹部,全身情况(如症状是否减轻,体温是否正常,

12、避免导管相关性感染),.,20,P1 清理呼吸道无效 P2 有皮肤完整性受损的可能(压疮) P3 营养失调 P4 有感染的危险 P5 低效性呼吸型态 P6 意识障碍 P7出血、组织灌注不足 P8 潜在的并发症:脑疝、 废用综合征、DVT 多器官功能衰竭,主要护理诊断,.,21,P1 清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积痰液粘稠、有关 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。 定时听诊肺部痰鸣音,及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间15秒,防止脑缺氧。 痰液粘稠时,

13、遵医嘱气管内滴药每小时1次,气道湿化或雾化吸入。 气管插管者,注意无菌操作,做好气管插管护理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头,进食1小时内不搬动病人,防止食物反流入气道。,护理诊断及措施,.,22,P2 有皮肤完整性受损的可能(压疮) 与意识障碍、长期卧床有关 1、每班评估患者是否是压疮高危患者,予相应的预警措施 2、保持皮肤清洁干燥,定时翻身,注意枕部、骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。 3、定时翻身,2小时一次。 4、严格交接班,并做好记录,护理诊断及措施,.,23,P3 营养失调低于机体需要量 与脑损伤后高代谢等有关 定期评估患者营养状况:如体重、氮平衡、白蛋白、血红蛋白、血糖、血电解质等

14、,以便及时调整营养素的供给量和配方;患者21号、血红蛋白低,予以输血; 肠内外营养:早期肠外营养,待肠蠕动恢复后,逐步过渡至肠内营养支持(患者18号予鼻饲流质),遵医嘱予抑酸药,观察患者有无腹胀,胃潴留,胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高时,应预防营养液返流所致呕吐、误吸。 、静脉给予营养药物,调节水电解质平衡,护理诊断及措施,.,24,P4 有感染的可能 肺部感染(VAP)、尿路感染 与长期卧床、及长期留置尿管有关 护理目标:患者体温高时能及时处理,使体温在正常范围 护理措施: 定时监测体温,以及时发现体温变化; 保持呼吸道通畅,加强肺部护理,包括呼吸机管道的护理; 加强会阴部护理,夹闭导尿

15、管并定时放尿以训练膀胱储尿功能,注意观察尿液的颜色、性状和量; 提供安全舒适的环境,定时开窗通风,温度在20-22, 相对湿度55%-60%,限制或减少人员探视。,护理诊断及措施,.,25, 及时吸痰,严格无菌操作,做好导管护理 按医嘱使用抗生素,并密切观察药物疗效 卧位:抬高床 3045 保持口腔清洁,及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物,护理诊断及措施,.,26,P 5 低效性呼吸型态 与颅脑损伤、蛛网膜下腔出血呼吸抑制有关 1、必要时呼吸机辅助呼吸 2、给予舒适的卧位,有利于呼吸 3、保持供氧通畅 4、遵医嘱给予抗生素 5、必要时刺激病人有效地咳嗽,吸痰, 保持气道通畅,护理诊断及措施,

16、.,27,护理诊断及措施,P6 意识障碍 与颅脑损伤有关 1、抬高床头,以促进脑部静脉回流,减轻脑水肿 2、使用亚低温治疗,减少脑细胞的耗氧量 3、翻身、吸痰、鼻饲、导尿等动作轻柔,以免加重出血 4、遵医嘱快速使用脱水剂等药物,.,28,护理诊断及措施,P7出血、组织灌注不足,1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路 2、遵嘱快速补液、输血 3.监测生命体征、心率、血压变化, 4、遵嘱肠外营养氨基酸,卡文、营养状况监测,评估每天摄入量,实验室相关指标 5、腹腔引流液颜色性质量、血色素监测、潜在并发症预防,.,29,P8潜在并发症一:再出血、脑疝 1、严密控制血压,避免血压过高 2、密切观察意识、生命体征及瞳孔变化 3、遵医嘱按时给予脱水机、利尿剂及止血等药物 4、保持病室安静,避免情绪刺激 5、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆 6、保持呼吸道通畅,按需吸痰,持续吸氧,护理诊断及措施,.,30,P8潜在并发症二: 废用综合征 意识不清或肢 体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。

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