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1、.,1,颅内血肿微创清除术,山西省针灸研究所,2,.,第一部分 颅内血肿患者的病史采集和体格检查,一、病史的采集 1、现病史 主要初步明确以下两个问题: 1)根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断。 2)根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。,3,.,一、 病史的采集,1)自发性颅内血肿 起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中;主要症状的特点:包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的
2、因素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达24小时以上;注意各症状发生时间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义;详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状;入院前诊治的经过及有关的治疗效果。,4,.,一、病史的采集,(2)外伤性颅内血肿 受伤时间;着力部位:根据着力部位可初步判定脑伤的部位;致伤原因:应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制，属于加速
3、伤、减速伤或有无旋转暴力;外伤程度及范围大小:根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后;受伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何变化，肢体能否活动;伤后处理经过:注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合，应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出等。,5,.,一、 病史的采集,2过去史 过去病
4、史的了解包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。如有无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血压病，应详细询问平时血压或最高血压，是否服用降压药物及持续时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期服用影响凝血机制的药物。还应了解患者的个人嗜好，如有无酗酒史。,6,.,一、 病史的采集,3家族史 了解患者家族成员中有无高血压病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明原因的颅内出血有重要参考意义。,7,.,二、体格检查,脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体其他
5、部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、心脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压，甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即Cushing三联征。,8,.,二、体格检查,1一般检查 (1)全身检查。 (2)头颅局部的检查 头颅
6、有无畸形，有无异常的血管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑脊液、耳鼻漏等。,9,.,二、体格检查,2神经系绕检查 一般讲，对颅内血肿患者应进行全面、详尽的神经系统检查。但多数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍，不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必要的神经系统检查，迅速作出病情判断，尽早进行处理。,10,.,二、体格检查,(1)意识状态检查 意识
7、障碍是颅内出血发病时重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此方法简便、能较准确地反映意伤情，国际创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损伤程度最常用的一种标准。,11,.,二、体格检查格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma，GCS）,12,.,二、体格检查,临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一般来说，分值在7分以下者可认为是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可认为无昏迷。昏迷20分钟，13-15分为轻度脑伤;昏迷20分钟-6小
8、时，8-12分为中度脑伤;昏迷6小时以上，3-7分者为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好转。,13,.,二、体格检查,(2)瞳孔检查 1)检查内容 大小;形状:圆形、椭圆形或不规则形;直接、间接对光反射的表现可描写为灵敏、迟钝或消失。,14,.,二、体格检查,2)瞳孔异常的意义 一瞳孔散大:可能有三种情况:视网膜或视神经损伤:表现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;动眼神经麻痹:瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内收运动。这种情况多见于颅内血肿继
9、发天幕裂孔前疝形成或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大，直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及对侧肢体瘫痪;眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可出现伤侧瞳孔散大。,15,.,二、体格检查,双侧瞳孔缩小 (针尖样瞳孔) 常见原因有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧交感神经纤维 (双侧Horner综合症)。 此时瞳孔对光反应尚可保留。 单侧瞳孔缩小 病侧瞳孔缩小，但对光反应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧病变。,16,.,二、体格检查,双
10、侧瞳孔散大 常见于:脑疝晚期脑干功能衰竭患者;双侧视神经损伤;某些药物中毒 (如巴比妥类)。,17,.,二、体格检查,(3)运动功能检查 对清醒而合作的患者，肢体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的患者，只能根据对外界刺激作出的反应来判断其运动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称以及肢体坠落试验判断有无瘫痪以及瘫痪的程度。,18,.,二、体格检查,1)肌力 肌力判断标准常采用徒手肌力检查法: 5级:肌力正常; 4级:可对抗阻力活动，但比正常肌力弱; 3级:肢体能对抗重力，抬离床面，但不能对抗阻力活动
11、; 2级:肌肉可收缩，有肢体活动，不能对抗重力; 1级:有肌肉收缩，无肢体活动; 0级:无肌肉收缩。,19,.,二、体格检查,根据瘫痪的形式不同分为:单瘫:一个肢体瘫痪，损害部位可见于周围神经。一侧脊髓前角或对侧大脑皮质运动区部分损伤;偏瘫:为一侧上下肢的中枢性瘫痪:常伴有病侧中枢性面瘫和舌瘫，病变多在对侧内囊附近或大脑半球中央前回，常见于脑出血、颅脑损伤等;交叉性瘫:病侧颅神经运动核周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪，这是脑干损害的特征性体征，多见于脑干出血。,20,.,二、体格检查,2特殊状态 去皮层强直:肌张力增高，肩关节内收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示脑干红核以上损害或大脑皮层
12、广泛性病变;去脑强直:四肢强直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌侧屈曲，下肢伸直，或有角弓反张、头后仰、多为中脑红核水平的损害。,21,.,二、体格检查,(4)反射的检查 人体正常时，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及关节内的本体感受器引起的反射，称为深反射或肌腱反射;刺激作用于皮肤、粘膜感受器引起的反射，称为浅反射。在病理状态下，则出现增强或减弱的改变。 1)深反射检查 神经系统深反射的检查包括肱二头肌健反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛及踝阵挛等。深反射检查的异常，为锥体束受损的表现之一，其检查结果以亢进、增强、正常、减弱或消失来表示。大脑皮质运动区和锥体束受损时，深反射则
13、会出现增强或亢进，单侧者且具定位价值，如双侧深反射亢迸或增强而无瘫痪及肌张力增高，则无临床定位意义;腱反射减弱或消失，常见于小脑损害及下运动神经元性瘫痪。 2)浅反射的检查 浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睾反射等，均为临床上常用的浅反射检查。浅反射的检查结果，临床上以正常、减弱或消失记录。单侧反射的减弱或消失，对上运动神经元瘫痪诊断的定位有较大意义。,22,.,二、体格检查,3)病理反射的检查 病理反射是指在正常情况下不出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上，常用的病理反射检查有:弹指试验(Hoffmann征):在正常人当中约2
14、4发生双侧弹指试验阳性，因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具有临床意义。Babinski征;划足外缘试验 (Chaddock征);推胫试验 (Oppenheim征);腓肠肌挤压试验(Gordon征)。在这些病理反射中，以Babinski征与Chaddock征更常用,23,.,一、微创术适应证与禁忌证,与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此，适应证广。2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会制订了以下的适应证和禁忌证。,24,.,1.适
15、应证,(1)高血压性脑出血 脑叶出血30ml;基底节区出血30ml;丘脑出血10ml;小脑出血10ml;脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。,25,.,(2)外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿量30ml，幕下血肿量10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;亚急性、慢性硬脑膜下血肿;脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理;颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。,26,.,(3)其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血 (严重凝血障碍除外)、Moyamoya病、不明原因的脑内
16、血肿。 (4)其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。,27,.,2.禁忌证,(1)脑干功能衰竭。 (2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。 (3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。,28,.,二、手术时机,高血压脑出血手术时机分为超早期 (发病6小时内)、早期 (发病48小时内)、延期手术(发病48小时以后)。关于手术时机的选择，目 前国内外学者意见也末统一。这与采取的手术方法不同有一定的关系。,29,.,病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿，可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患者病死率，提高生存质量起着重要的作用，据统计，在高血压脑出血死亡患者中，47.2死于发病后24小时，早期积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这些原因，20世纪70年代以后主张早
