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1、.,1,硬膜外血肿护理查房 ICU 李双梅 2016年11月,.,2,一、概念,硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。,.,3,二、病因病理,硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑
2、膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。,.,4,三、发生机制,多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。 出血来源 脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。 脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤
3、位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。 静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。 颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。,.,5,四、临床表现,硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。 1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒； 伤后一直昏
4、迷 硬膜外血肿；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即沽醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，
5、应及时手术减压，挽救生命。 3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,.,6,五、辅助检查,1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。 2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。 3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。 4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。 5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。,.,7,影像学表现 CT表现 硬脑膜外血肿绝大多数（85）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形
6、或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。 MRI表现 血肿发生的部位多位于直
7、接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。,.,8,非手术治疗：,对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30，幕下10，层厚10，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临
8、床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。,.,9,手术指征,1、意识障碍程度逐渐加深 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现 3、有局灶性脑损害体征 4、在非手术治疗过程中病情恶化者 5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下1
9、0ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术,.,10,术前护理,严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无意识变化，如伤后头痛，呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪。应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等。准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，必要时使用冰帽，以降低脑细胞的耗氧量。,.,11,一般资料,姓名：李中辉 性别：男 年龄：21岁 职业：其他 民族：汉 婚姻：
10、未婚 出生地：资中 住院号：入院时间：2016-11-21 16:55 入院方式：平车 病史陈述者（与患者关系）：急诊科医生 患者本人 体格检查： 入院诊断：1右侧额颞部硬膜外血肿 2右颞骨骨折 3颅底骨折，颅内积气 4全身多处软组织擦挫伤,.,12,.,13,护理诊断,（1）意识障碍 （2）清理呼吸道无效 （3）营养失调：低于机体需要量 （4）有感染的危险：与气管插管及各种导管有关. （5）有体液不足的危险 （6）有皮肤完整性受损的危险 （7）知识缺乏,.,14,意识障碍：与脑损伤，颅内压增高有关,1严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变化情况。 2保持病房安静，减少外界刺激
11、。 3加强床边防护，如使用护栏或约束带。 4保持呼吸道通畅，适时吸痰。 5予以吸氧和遵医嘱使用催醒药物，借助收音机或家属呼唤进行催醒。 6加强心理护理，多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄气的话，以给病人信心。 7做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理，保持床单元平整，清洁，干燥。,.,15,清理呼吸道无效：与昏迷、气管插管有关,1观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。 2观察痰液的性状、颜色和量。 3每1-2小时翻身、拍背、吸痰prn。 4遵医嘱予以雾化吸入和使用抗生素。 5加强营养以增强抵抗力。,.,16,营养失调：低于机体需要量，与呕吐，长期不能进食有关,1鼻饲高热量高维生素高蛋白质流质
12、食物。 2观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。 3定期监测生化情况，如白蛋白偏低可遵医嘱输白蛋白或血浆蛋白。 4遵医嘱予以复方氨基酸，脂肪乳静脉滴注。,.,17,有感染的危险：与气管插管及各种导管有关,1吸痰时严格无菌操作。 2保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。 3予以口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日2次并观察有无异常。 4正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。 5保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒，每日通风2-3次，每次至少30分钟。,.,18,有体液不足的危险：与昏迷、禁食有关,1观察生命体征。 2记24小时进出量，尤其注意尿量变化。 3保证鼻饲量。 4观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽
13、、弹性情况还有大便的排泄情况等。 5遵医嘱合理安排输液量。 6观察血电解质变化，出现异常及时报告医生。,.,19,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障碍有关,1睡气垫床，保持床单元清洁干燥平整。 2每2小时翻身一次以免骨突处受压。 3每天进行皮肤护理，温水擦洗。 4加强肢体功能锻炼，每天2-3次，每次15-20分钟。 5保持会阴部及肛门清洁干燥。 6加强营养，以增强皮肤抵抗力。,.,20,知识缺乏：缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的知识,1讲解有关该疾病的知识。 2病情稳定后，指导家属做肢体被动功能锻炼。 3告知病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。 4饮食清淡为主，多吃
14、水果蔬菜。 5加强宣教，告知家属即使康复期也应注意安全，防止再次外伤。,.,21,护理评价,（1）病人意识逐渐恢复。拔除气管插管后能够进行语言沟通。（2）呼吸道保持通畅无缺氧症状。（3）营养状态能够维持，达到体液平衡。（4）情绪稳定，配合治疗。 （5）并发症及时发现和处理。,.,22,.,23,硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别,硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性，亚急性及慢性三种。硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。
15、急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常不易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。硬膜下血肿临床表现以颅人压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅人间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅人高压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤。硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑
16、组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。,.,24,硬膜外血肿发生于硬膜外腔内，颅骨和硬脑膜之间。约占外伤性颅内血肿的3040左右，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。常见于青壮年，60岁或2岁的人群发生率较低。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧，多为单发，多发者少见。一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危及病者生命。一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，
