示范区慢病实质PPT课件

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1、.,1,慢性非传染性疾病综合防控示范区社区卫生服务中心相关工作,通化市疾控中心-慢病科 何柳,.,2,背景,国家五项重点医药卫生体制改革 促进基本公共卫生服务逐步均等化 利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区 通化县2011年4月被省卫生厅定为吉林省两个国家级慢性非传染性疾病防空示范区之一,.,3,考评标准（慢性病）,一、基本公共卫生服务均等化 二、死因监测 三、慢性病及危险因素监测 四、肿瘤登记 五、心脑血管事件报告 六、高危人群发现 七、高危人群干预 八、口腔卫生,.,4,九、社区宣传和支持性环境 十、健康促进（儿童青少年） 十一、宣传日活动 十二、

2、示范创建（示范社区） 十三、患者自我管理,.,5,基本公共卫生服务均等化,基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责： 1. 承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导 和管理工作。 2. 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。 3. 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。 4. 开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。 5. 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 6. 承担国家、辖区慢性病

3、监测任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 7. 与上级医院建立双向转诊机制。 8. 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。,.,6,落实慢病管理制度，上墙公示，确定慢病管理人员分工明细（包括微机录入人员、报卡人员、管理人员等）。 掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记底数清（包括年度辖区人口数量、死亡、年龄构成、主要传染病、慢性病发病及死亡、辖区成年人口估算数、辖区高血压病人估算数、辖区糖尿病病人估算数情况）。 每季度对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。,.,7,慢性病筛查,对来诊或访视

4、的35岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率95%； 对50岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，血压监测率90%； 每年为60岁以上老人提供1次慢病筛查服务，以社区（或村）为单位记录筛查登记，筛查率70% 。,.,8,对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分类登记，以居住地（街道、村、镇）为单位进行档案保存，档案盒表明街道（村、镇）名称及人群名称 档案盒内要求有详细目录 并提供有针对性的健康干预措施,.,9,高危人群干预,慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1 FBG7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为5.2 T

5、C6.2mmol/L； 男性腰围 90cm，女性腰围 85cm。,.,10,高风险人群管理,基层医疗卫生机构任务。 （1） 依据上级的方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。 （2） 为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。 （3） 多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。 （4） 通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。 （5） 对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评估。,.,11,个体化生活方式指导,干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心

6、理压力、避免过量饮酒等,.,12,高血压服务规范及防治指南,一、服务对象 辖区内35岁及以上 高血压患者,原发性,.,13,原发性高血压,是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。,.,14,分类：,原发性高血压 （高血压病），95%,继发性高血压 （高血压），5%,高血压,.,15,常见的继发性高血压,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,大动脉疾病,妊娠高血压,药物引起的高血压,.,16,二、服务内容,高血压筛查与确诊 高血压患者随访 高血压患者年度健康检查,.,17,

7、1、高血压筛查与确诊,1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。 2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次三次测量 必要时，转诊到上级医院确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年 至少测量1次血压,一般间隔1-2周,2周内主动随访,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg BMI24kg/，/或腰围男90cm，女85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两） 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,.,18,表1 血压水平的定义和分

8、级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压120和80 正常高值120139和/或8089 高血压140和/或90 1级高血压（轻度） 140159 和/或9099 2级高血压（中度）160179和/或100109 3级高血压（重度）180和/或110 单纯收缩期高血压140和90,.,19,按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 5高,.,20,非药物疗法内容和目标,内 容目 标 减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克； 合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动每周35次中量运动； 控制体重

9、BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟坚决戒烟； 限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡调节情绪，缓解压力。,.,21,高血压分层分级管理内容,.,22,高危人群,建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。 BMI24kg/，和/或腰围男90cm，女85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两） 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,.,23,高血压患者随访,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访 随访中遇到急症患者，请

10、紧急转诊,.,24,.,25,高血压患者的健康检查,高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查， 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,.,26,服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括

11、预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,.,27,（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,.,28,高血压患者随访服务记录表,.,29,2型糖尿病服务规范及指南,服务内容 （一）2型糖尿病的筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、

12、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。,.,30,糖尿病的诊断与分型,糖代谢分类 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,.,31,饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则是控制总能量的摄入，合理均衡各类营养物质。 饮食疗法： 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒,.,32,糖尿病患者规范管理,对确诊的2型糖 尿病患者提供每 年至少4次的面

13、对面随访,每年至少应进 行1次较全面的 健康检查。可 与随访相结合,管理档案完整和 真实，并及时更 更新记录,.,33,2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,.,34,慢病规范化管理,基本公共卫生服务项目对象高血压、型糖尿病病例管理率80% 规范化管理率50% 血压或血糖控制率50%

14、慢病病例严格执行国家全科医学病例书写规范。,.,35,慢病病人发现与管理,基层医疗卫生机构的任务 （1） 制订辖区慢性病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照中国高血压防治指南（2009 年基层版）、中国糖尿病防治指南、高血 压患者健康管理服务规范、2 型糖尿病患者健康管理服务规范要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢性病患者的知晓、治疗和控制水平。 （2） 开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能。 （3）为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和条件。 （4） 促进“病友俱乐部

15、”等活动小组的建立，为患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。 （5） 充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。 （6） 按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。 （7） 做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。 （8） 对有关工作进行自我评估。,.,36,高血压健康管理率 高血压健康管理率=年内已管理的高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数*100% 管理：建档并随访1次。,.,37,高血压规范管理率 高血压规范管理率=按要求进行高血压患者规范管理的人数/年内管理的高血压患者总人数*100% 规范管理：4次随访、1

16、次体检、档案资料及时更新、完整、真实,.,38,高血压控制率 高血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%,.,39,考核方法,根据社区提供的人口资料现场计算高血压、型糖尿病病例管理率； 每类抽查20份档案，查看病例管理书写、随访、用药、血压或血糖控制情况，计算规范管理率和控制率； 通过电话或访视方式复核真实性。,.,40,计算公式,高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/ 年内辖区内高血压患者总人数*100% 年内辖区内糖尿病患者总人数=辖区成年人口数高血压发病率22% 辖区成年人口估算数=辖区人口总数吉林省2000年第5次人口普查中15岁以上人口构成比 高血压患者规范管理率=按要求规范管理的高血压 人数/年内管理的高血压患者人数*100% 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内管理的高血压患者人数*100%,.,41,糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数*100% 年内辖区内