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1、.,1,2006全球心肌梗死工作组（ESC/ACC/AHA/EHS/WHO）发布心肌梗死新定义,心内科 魏洪杰 2009-6-26,.,2,既往急性心肌梗死诊断,临床症状 心电图改变 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-M为主的血清心肌酶学改变,.,3,前提条件 ：检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过正常值的99%百分位，有心肌缺血的以下证据之一。,ESC/ACC/AHA/EHS/WHO对急性心肌梗死的定义标准,.,4,缺血性症状； 新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改变或新的LBBB)； 心电图上病理性Q波形成； 新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证
2、据； 心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB； PCI有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值3倍； CABG有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值5倍；,.,5,心肌坏死生化标志物改变的定义,对于心肌坏死的生化标志物，建议采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn的峰值超过正常对照值的99百分位。 如果不能测定cTn，也可用CK-MB mass，标准同上。 注意：骨骼肌、肠道平滑肌、子宫肌也可有肌酸激酶的表达，可表现为CK增高，CK-MB不甚高。,.,6,敏感性和特异性更高的心肌坏死标志物心脏肌钙蛋白（cTn）,在胸痛发作4.32.1h 即可发
3、现cTn I 升高, 峰值在12.24.6h 出现，cTn I 在胸痛发作后11746h 消失。 cTn I 诊断AM I 的敏感度为96.6% , cTn I诊断AM I 的特异性为94.4%。 发病18 24 h, cTn I 敏感性达100%。,.,7,除外其他原因引起的cTn升高,急性和慢性充血性心力衰竭；肾衰；快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞；急性神经系统疾病包括卒中；肺栓塞和肺动脉高压；心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律；浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病；炎性疾病，如心肌炎；药物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶（5-FU）；主动脉夹层或肥厚型心肌病； 甲减； 心尖球型综合征（ap
4、ical ballooning syndrome）； 横纹肌溶解伴心肌损伤； 严重疾病，如败血症或烧伤。,.,8,缺血性症状,疼痛（胸闷、胸痛） 消化道症状 低血压、休克、急性左心衰 心律失常、猝死,.,9,新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改变或新的LBBB),新发生的ST段抬高在V2V3导联0.2 mV（男性）或0.15 mV（女性），和（或）其他导联0.1 mV； 两个相邻导联新出现的ST段压低0.05 mV，和（或）在R波为主或R/S1的两个相邻导联T波倒置0.1 mV； 新出现的LBBB；,.,10,心肌缺血的心电图改变,新发生的ST段抬高在V2V3导联0.2 mV（男性）或
5、0.15 mV（女性），和（或）其他导联0.1 mV； 两个相邻导联新出现的ST段压低0.05 mV，和（或）在R波为主或R/S1的两个相邻导联T波倒置0.1 mV.,.,11,心电图上病理性Q波形成,前间壁：V1-V3 前壁:V1-V4 广泛前壁:V1-V5 下壁:、avF 下壁后壁: 、avF、V7-V9 下壁右室: 、avF、V3R-V5R,.,12,新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据,急性心肌梗死影像学、生化学改变的定义：提示急性心肌梗死的影像学改变包括：新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常伴有心肌生化标志物的升高,.,13,影像学检查技术如超声心动图、放射性
6、核素心室造影、心肌灌注显像（MPS）、磁共振成像（MRI）、心脏正电子发射断层显像（PET）和计算机断层扫描（CT）等在诊断心肌缺血和急、慢性心肌梗死方面扮演着越来越重要的角色。在急性期心肌标志物尚未升高时，影像学技术能检测到室壁运动异常等情况，这有助于心肌梗死的诊断并发现心肌梗死的并发症。,.,14,恢复期评价存活心肌 鉴别多种非缺血性急性胸痛，如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等 发现急性心梗的并发症，如游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流等,.,15,心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB,突发的心源性死亡（包括心脏停搏
7、），通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前,.,16,PCI有关的冠状动脉缺血事件,基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示PCI围手术期心肌坏死； 如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死。,.,17,CABG有关的冠状动脉缺血事件,基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示CABG围手术期
8、心肌坏死； 如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与CABG相关的心肌梗死；,.,18,无心肌生化标志物结果情况,新发生的存活心肌的丢失的影像学证据伴心肌缺血症状； 心电图缺血改变；,.,19,尸解病理发现急性心肌梗死,在病理学方面，心肌梗死定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死。细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死 。 根据面积将心肌梗死分为显微镜下梗死（局灶性坏死）、小面积（30%左室心肌）梗死,.,20,陈旧性心肌梗死的定义标准,新出现的病
9、理性Q波伴或不伴症状； 影像学证据提示心肌变薄或疤痕化，失去收缩力或无存活性； 尸解病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。,.,21,陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为： V2V3导联的Q波宽度0.02秒，或呈QS型，或在、aVL、aVF或V4V6导联Q波或QS波宽度0.03秒和深度0.1 mV.,.,22,不同类型心肌梗死的临床分类,型：自发性心肌梗死，与由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂而引起的心肌缺血相关。 型：心肌梗死是继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压。 型：心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的左束支传导阻滞L
10、BB，但未及采集血样之前就死亡。 型：心肌梗死与由于缺血性冠状动脉事件而进行的经皮冠状动脉介入术（PCI）相关。 型：心肌梗死与由于缺血性冠状动脉事件而进行的冠状动脉搭桥术（CABG）相关。,.,23,ESC/ACC对急性进展性心肌梗死的定义,以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死： 1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低，至少伴有下述情况之一： （1） 心肌缺血症状； （2） 心电图病理性Q波形成； （3） 心电图ST段改变提示心肌缺血； （4） 冠状动脉介入治疗，如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。,.,24,ESC/ACC对陈旧性心肌梗死的定义,1. 系列心电图检查提示新出现的病理性Q波，患者可有或可不记得有任何症状，心肌坏死生化标志物可已降至正常。 2. 病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。,.,25,/10/29,.,26,
