5病因与危险因素研究教学幻灯片

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1、病因和危险因素研究及其评价,许能锋,2011年10月11日 上街校区第16/6教室,流行病学认为： 在引起疾病中起重要作用的事件、条件、特征，或者这些因素的综合即是病因(cause of disease)。 导致人群疾病或死亡发生的可能性（概率）增加的因素称为危险因素(risk factor)。,提 纲,一、病因概述 二、病因探索 三、病因学研究证据的评价标准,鬼神、上帝、天意,金,木,水,火,土,活的传染物,病原物,环境,宿主,生,物,社,会,物,质,AM Lilienfeld的病因定义,机体,迷信阶段,朴素唯物主义（公元前5世纪）,生物学病因的萌芽（1557）,轮状模型,三角学说,空气、水

2、、土壤,（一）病因概念的发展,那些能使人群发病的概 率增加的因子即时病因。,病原微生物,单一病因学说（1884）,特异病因学说,多病因学说,1唯心主义病因说,古代人常将疾病和灾害归咎于鬼神、菩萨、天意或上帝对人责罚，这就是唯心主义病因说。 在古代希伯来认为，疾病是由于人类的罪恶，惹怒了上帝而引起的。遵守摩西的十戒，就永远不会生病。由于都信仰一个上帝，摩西的十戒成为疾病健康的主宰者。 认为信仰上帝、菩萨、鬼神，才能给人带来健康。 这个时期，人们靠祈祷、拜佛及求神等方式以求消灾、平安、无病。,2朴素唯物主义病因说,在公元前770222年（春秋战国时期），我国祖先在著名医书内经就从整体观念出发，运用

3、朴素的唯物论和自发的辩证法思想对人体的生理、病理及疾病的诊断、治疗、预防等方面作了较为系统全面的阐述，随后即创立了阴阳五行学说； 认为，疾病与环境密切相关。如公元前5世纪前后，人们就观察到四季有不同疾病的流行。战国时周礼记载，“春时有痟首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气疾。”还认识到传染病与气候的关系，如“孟春行秋令则民大疫，季春行夏令则民多疾病，孟秋行夏令则多疟疾”等。,2朴素唯物主义病因说,Hippocrates (460-377 BC),公元前5世纪，现代医学之父 Hippocrates在它所著“airs、 water and place ”一书中认为，人所处的外部环境与疾病

4、发生，有着密切的关系。提出：阳光、空气和运动是最好的医生。 当医生来到新的地区时，必须观察该地区的地势、气流状态和日照，还要知道该地区的饮水是来自湿地、还是来自河水，是硬水，还是软水。 主要的流行病学著作：Epidemic 、Epidemic 、On Airs, Waters and Places,2朴素唯物主义病因说,在中国最早在史记中, 用“疫”、“大疫”等来表示传染病的流行。 在日本，现在流行病学仍称成为疫学。 现在,把传染病流行地区称为疫源地、疫区等。 Hippocrates在流行病中详细地描述了肺结核、斑疹伤寒、流行性腮腺炎、疟疾等疾病。并用“Epidemic”来表示疾病的流行。这是

5、关于流行病学的最初描述。,此外，中外还均提出“瘴气”与疾病发生有关。至19世纪初提出了瘴气学说（miasma theory） ，并进一步指出通过清除“瘴气”来控制疾病。,2朴素唯物主义病因说,3.生物学病因的萌芽,在人类的漫长历史中，严重损害人类健康的疾病是传染病。 例如：鼠疫、霍乱、天花等传染病广泛流行，严重的威胁人类的生命和健康。 天花 (smallpox)（中医叫痘疮；俗称“黑死病”）公元前15701085年埃及的木乃伊和公元前1157年的埃及法老-拉米西斯五世（Ramses V）木乃伊的脸上可见到很典型的天花留下来的疤痕。,3.生物学病因的萌芽,在清王朝的历史中，紫禁城的高墙曾经无数次

6、抵挡住了疾风暴雨，却未能抵挡住天花的肆虐横行。 前后住在紫禁城里的十位大清皇帝，其中有4位皇帝得了天花(顺治、同治、康熙和咸丰),其中顺治和同治直接死于天花，康熙和咸丰虽然侥幸从天花的魔掌中逃脱出来，但在脸上却留下永久的麻子。 天花的流行，已影响到八旗子弟的数量与质量。 皇室族谱玉牒有记载：顺治生有8个阿哥，其中4个早亡，6个格格竟只剩一个；康熙共有35个皇子，其中15个早亡，25个公主则死了13个。其他皇室成员的子女死的则更多。所以，防天花，实际上已经成为清朝立国的国策之一。,3.生物学病因的萌芽,画像中看到的康熙是仪表堂堂男子汉。其实，当时的画家掩盖了一些细节康熙脸上的麻子。 这是天花给他

7、留下的印记，而康熙能当上皇帝，也恰恰沾了天花的光。 顺治病倒后开始考虑继承人的问题，当时他看好次子福全，而顺治母亲-孝庄皇太后则坚持立皇三子玄烨。顺治就去征求汤若望的意见。汤若望是在清宫服务的西洋传教士，因知识渊博受到顺治尊重。汤若望很快帮顺治下定决心：选玄烨做接班人。理由很简单，玄烨已出过天花，对这种可怕的疾病终身免疫。,3.生物学病因的萌芽,历史上，有一大批科学家从事传染病病因学研究。 16世纪意大利 Fracastoro（1478-1553）最早提出：“疾病可能与特异的有关”。 1557年Carclano指出，“疾病的种子是能繁殖其本身是微小动物”。,4单一病因学说,19世纪中期，显微镜

8、的革命性的开发，微生物学在欧洲开创和发展。 路易斯. 巴斯德 （1822-1895） 罗伯特. 科赫（1843-1910） 巴斯德和科赫开创了微生物研究的新纪元。,4单一病因学说,1856年至1860年，他提出了以微生物代谢活动为基础的发酵本质新理论。 1857年发表的“关于乳酸发酵的记录”是微生物学界公认的经典论文。 1880年后又成功地研制出鸡霍乱、炭疽热、狂犬病疫苗等多种疫苗，其理论和免疫法引起了医学实践的重大变革。,4单一病因学说,Robert Koch 德国19世纪著名细菌学家 发现炭疽菌和结核菌 1905年获得医学诺贝尔奖。,Robert Koch (1852-1885）,4单一病

9、因学说,到了19世纪末期微生物学的出现及发展， 一些科学家研究发现： 炭疽热炭疽杆菌 肺结核病结核杆菌 痢疾痢疾杆菌 霍乱霍乱弧菌 于是人们形成了这样的概念：每一种疾病必由某一种特异的病原物所引起的。,科赫法则,关于一种微生物是不是某病的病原，Koch提出了四个条件： 从该病的每个病人都能发现的这个病原微生物； 该病原微生物不仅能从病人分离出来，而且能培养出纯品； 用此纯品接种易感动物或人时，必能使该病重复出现。 从感染的动物身上，能从新分离到该病原菌微生物。 由此形成特异病因说或单病因说。即每一种疾病必定是由某一种特异的病原物（如致病微生物）所引起。第一个被证实符合科赫法则的疾病是炭疽。 从

10、此进入了病原体万能时代，该学说在病因发展史上有过重大作用，也依然发挥作用。1977年 Legionnaires Disease 军团病。1980年出现的AIDS 病。2003年出现的SARS。,5多病因学说,病原体万能时代持续了1020年。对单一病因学说产生疑问。 从大量的临床和流行病学观察发现，即使是传染病，单一病因学说不能解释传染病发生流行的原因。单一病因学说过于偏重病原体的致病作用，忽略了机体和环境的作用。,5多病因学说,肺结核病： 病原体：结核杆菌 宿主因素： 机体抵抗力：免疫因素、 遗传因素 环境因素： 经济水平、 居住条件、 饮食营养水平。,5多病因学说,对非传染病，对单一病因学说

11、不能解释疾病发生的原因。 冠心病发生的原因： 吸烟、 高血压、 3大危险因素 高血脂 遗传 从大量临床观察发现，有些冠心病病人发病以前，没有3大危险因素（吸烟、高血压、高血脂），而且无家族史。可能还存在其他危险因素。,1）生态学模型,流行病学三角学说 在一个等边三角形上病原物（etiologic agent）、宿主(host)、环境(environment)三者各占一个角，三者之间存在相互联系、相互制约的密切生态关系，三角平衡失调将导致疾病的发生（如图1所示）。,对寄生虫、细菌、病毒等生物性病原所致的传染病，都可以用这个三角学说来解释其流行过程的各种不同表现。,轮状模型,1973年，Susse

12、r提出轮状模型。认为疾病的发生源于宿主与环境两方面原因，两者关系密切。 宿主因素决定人们对疾病的易患性，而环境因素则影响人们对疾病的暴露及暴露程度。轮状模型着眼于宿主与环境中多种与疾病有关的因素，而不单独强调某一致病因素的致病作用，在传染性与非传染性疾病的病因分析中及防制中均具有很好的指导作用。,图2 轮状模型病因学说示意,2）疾病因素模型,3）病因网络模型（web of causation ） 疾病各个病因间存在相互联系，按发生致病作用的先后次序连接就构成病因链，靠近疾病发生近的致病因素称为近因，远离疾病发生的致病因素称为远因，多条病因链交错连接起来就形成病因网，这就是病因网络模型。通过它可

13、以全面地认识病因。,图3 病因网络模型,（六） Lilienfeld定义,那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。 从这个概念，我们要注意以下3个问题: 人群发病概率, 其含义是要观察一个较大样本的人群, 不是一个人。 人群发病概率，是指要观察人群的发病率。 这个概念是从公共卫生和预防医学角度提出的，有利于人们实施疾病的预防与控制。,Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授,（二）因果联系的形式,单因单果 X Y(不存在） 单因多果 Y1 X Y2 Yn,多因单果 X1 X2 Y X3 多因多果

14、X1 Y1 X2 Y2 Xn Yn,直接病因：所有与疾病发生直接相关的病因。 间接病因：其他与疾病间接相关的致病因素。 X1 X2 Y,（三）疾病发生的条件,多病因说认为疾病的发生是多因性的。致病因子与疾病并非一一对应关系。 致病因子存在，疾病并不必定发生； 一种疾病可能存在多个病因； 同一致病因子可引起多种疾病； 当多个致病因子共同起作用时，其致病作用往往不是简单地相加，而产生的危险性常常大于单个原因所致危险性之和。 疾病是病原物、宿主、环境3个方面的因素同时存在，并相互作用或协同作用，三者缺其一，都不会发病。由于病原物和宿主均处于环境之中，故根据轮状模型可将概括宿主与环境两大方面，病原物则

15、来自宿主和环境（表1）。,表1 寻找病因的指南清单,二、病因探索,（一）收集基础资料 （二）形成病因假设 （三）检验病因假设 （四）病因推导,（一）收集基础资料,通过病例报告、病例系列研究、生态学研究、横断面调查以及探索性病例对照研究等方法可以为形成病因假设提供基础资料。,1病例报告,病例报告是就一例或少数病例所观察到的新问题进行报告，报告的内容涉及到临床表现、诊断、治疗、转归、病理或病因线索等某方面的珍稀所见。 病例报告的意义主要在于提出了重要线索。流行病学因果观立足于群体角度，不能轻率地把个别现象当作一般结论。,实例,1859年1月20日德国医生Zenker医院接诊1例20岁被认为是伤寒发

16、热的宾馆女服务员，该病人圣诞节发病，元旦开始卧床不起，入院1周即不治身死。尸检时Zenker在病人肌肉发现许多旋毛虫。 随即Zenker前往该病人生前服务的宾馆调查，发现老板娘与该服务员几乎同时发病，症状相似，还发现该宾馆在12月21日自己屠宰1头猪，他剩下的猪肉里发现了许多有包囊的旋毛虫，进而还发现宾馆老板和屠宰者后来也发生同样疾病。 依此调查， Zenker认为这些患者都是因为吃了有旋毛虫的猪肉而发病的。,2病例系列研究,病例系列研究是对一些同样病例进行分析，往往能发现一些共同的特点，对于病因研究可能大有裨益。 例如，1973年日本京都大学的高月发现一名50岁的妇女患淋巴细胞白血病。其他国家的淋巴细胞白血病多为B细胞性，此例竟是T细胞白血病。这引起他的注意，同时联想起曾听说九州和冲绳等西南地区此病较多见。问该患者出生地，果然是九州南端的鹿儿岛。于是，T细胞、成年人（40岁以上）、