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1、深化医改需要认识和把握的几个问题,湖南省卫生厅 肖策群,内 容 提 示,深化医改的背景 深化医改的重大创新 深化医改需要把握的几个问题,一、深化医改的背景,医疗卫生体制,医疗卫生体制 :国家为实现国民健康目标，保障国民基本健康权益，在卫生筹资、卫生服务和卫生管理等方面建立的基本制度。 医疗卫生体制基本功能 ：通过有组织的社会努力，为群众提供医疗卫生服务，提高国民健康素质；建立抵御疾病经济风险的分担机制；提高国民对执政党和政府的满意度。,1、国外医疗卫生体制的主要类型,国民卫生服务体制 社会健康保险体制 商业健康保险体制,国民卫生服务体制,主要特点：从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家 医疗卫
2、生保障制度，由医疗卫生机构免费或者低价向城 乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。 政府依法征税筹资，直接举办公立卫生机构，向全体居 民提供免费或近乎免费的卫生保健服务，也有部分卫生 服务通过签订合同，由政府向私人卫生保健机构购买。 实行这种体制主要有英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、 意大利、西班牙、澳大利亚、新西兰等国家。由于这种 体制最早是英国建立的，人们称之为“英国模式”。,社会健康保险体制,主要特点：从解决居民卫生服务需求入手，实行社会统 筹、互助共济、以收定支、收支平衡，建立风险分担机 制，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性 国家通过立法，强制要求雇主和雇员缴纳社会医疗保险 费，由
3、法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务， 为参保人员提供相对公平的医疗保障。政府对无力缴纳 保险费的弱势人群提供补贴，使健康保险覆盖到城乡全 部人口 实行这种体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢 森堡、荷兰、日本等。由于最早由德国政府创立，人们 称之“德国模式”。,商业健康保险体制,主要特点：由保险公司把疾病风险和医疗服务作为商品 提供给社会；雇主为雇员购买，或私人自愿购买；疾病 保险程度与缴费多少挂钩。保险公司负责筹资，向符合 赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购 买服务 世界上几乎所有国家都有商业健康保险，绝大多数国家 的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民卫生服 务
4、体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗卫生 体制的主体，人们又称之为“美国模式”。,三种卫生体制综合比较,2、国外卫生体制发展的基本趋势,卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分 注重公平与效率的统一、发挥政府主导作用 公共筹资成为重要的卫生筹资手段 不断完善医疗卫生服务体系 严格控制药品价格和费用, 卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分,目前，在世界卫生组织192个成员国中，60%的中高收入国家、40%的中低收入国家、10%的低收入国家，共约90个国家建立了覆盖全民的健康保障制度。, 注重公平与效率的统一、发挥政府主导作用,各国在医疗卫生体制建设和发展中，都把维护公平性放在首要位置上。同
5、时，也注重提高医疗卫生服务效率，防止医疗资源浪费，使有限的资源发挥更大的作用。, 公共筹资成为重要的卫生筹资手段,据世界卫生组织公布的资料，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入国家中（不含美国），公共筹资占卫生总费用的比例分别为29%、48%、58%和76%。, 不断完善医疗卫生服务体系,加强公共卫生服务体制建设，资金拨付向预防保健领域倾斜。重视发展以社区卫生为基础的基本卫生服务，维护卫生服务的普惠性和公平性。, 严格控制药品价格和费用,全球已经有156个国家制定了基本药物目录， 并制定一系列的政策措施保证基本药物的生 产、供应及合理使用，以控制药品费用。 1977年，世界卫生组织首次发布
6、了208种基本 药物，目前已调整到340种，并要求各国政府 采取有效的政策措施，提高基本药物的可及 性，低价或免费向居民提供。,奥巴马政府医疗改革,扩大医疗保险覆盖面。 把更多的穷人纳入医疗保障，要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。目前美国有4600万未保，而“全民受保”是奥巴马的一个重大目标。 控制成本，提高效率。 减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。 推广标准化电子医疗信息系统，包括电子健康档案。 美国医疗改革全部开支预计达到1.5万亿美元。,（二）国 内 背 景,卫生事业
7、改革发展的主要历程 卫生事业改革发展面临的主要问题,改革开放前（1949年-1978年）,建国初期，我国制定了“面向工农兵，预防为主，团结中 西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针。 1965年毛泽东同志作出了“把医疗卫生工作的重点放到农 村去”的重要指示，城乡卫生服务差距明显缩小。 逐步建立比较完整的、布局合理的三级医疗卫生服务体系。 在城镇建立劳保医疗和公费医疗制度，在农村建立合作 医疗制度。 中医药得到继承和发展，在防病治病中发挥了重要作用。,改革开放前（1949年-1978年）,这一阶段，我国在国民生产总值很低的情况下，用仅占 GDP3左右的卫生投入，较好地解决了医疗公平性的问
8、 题，以占世界卫生总费用支出不到1%的比例，为世界上 22%的人口提供了基本医疗卫生服务，在最低水平上满 足了社会最基本的医疗卫生需求，改善了国民健康水平。 1978年，世界卫生组织在阿拉木图召开的会议上，曾将 中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划 的典范。 但从总体上看，计划经济时期我国卫生事业也存在体制僵 化、机制不活、供给短缺、能力不强等问题。,改革开放以来（1979年-2008年）,改革背景：卫生资源严重短缺，医疗卫生服务供需矛盾突出，全国性“看病难、住院难、手术难”。 改革措施：对医疗机构简政、放权；多渠道筹资、多种形式办医，壮大卫生资源，扩大服务供给，缓解供需矛盾。,
9、改革开放以来（1979年-2008年）,改革开放初期，卫生部提出“运用经济手段管理卫生事业”。 1984年8月，卫生部提出，“放宽政策，简政放权，多方集资 ，开阔发展卫生事业的路子。” 1992年9月，国务院下发关于深化卫生改革的几点意见。 根据这个文件，卫生部按照“建设靠国家，吃饭靠自己”精神 ，要求医院在“以工助医，以副为补”等方面取得新成绩。 1997年，中共中央、国务院下发了关于卫生改革与发展的 决定，提出三医（医保、医疗、医药）联动改革。,改革开放以来（1979年-2008年）,这一阶段改革的主要特点： 鼓励社会办医、私人开业和中外合资合作兴办 医疗机构； 鼓励医疗机构创收，逐步放开
10、医疗服务收费 和药品价格，允许医疗机构按成本收费； 实行灵活的收支分配政策、调动医务人员的积 极性等。,一种观点认为医疗卫生改革基本成功，理由是调动了 医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫生资源有了很 大增长，医疗服务条件有了明显改善，技术水平有了 显著提高。 另一种观点认为改革基本不成功。2005年国务院发展 研究中心社会发展研究部在 “中国医疗卫生体制改革” 的研究报告中指出：中国现有的医疗卫生体制出现商 业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生 事业的基本规律。报告认为中国医疗卫生体制改革“从 总体上讲，改革不成功”。,对30年来的医疗卫生体制改革的争议,卫生事业改革发展面临的主要问
11、题,卫生资源配置失衡 医药费用增长过快 医疗保障水平低 卫生筹资公平性较差 疾病负担日趋加大,1、卫生资源配置失衡,我国人口的70%是农民，而农村只拥有20%左右的卫生资源，80%左右的卫生资源在城市，优质卫生资源基本上都集中在大医院。城乡间、地区间不平衡，不同人群之间所享有医疗资源不平衡。,2008年城乡卫生资源配置情况 城 市 每千人口的执业（助理）医师数2.28 每千人口的注册护士数 1.99 县、乡镇 每千人口的执业（助理）医师数 0.94 每千人口的注册护士数 0.58 每千人口平均拥有医疗机构床位 3.05 每千农业人口（按户籍）拥有乡镇卫生院床位 0.96,2、医药费用增长过快,
12、1980年居民就诊平均门诊费用、平均住院费用分别为 1.62元、40元 ，到2005年分别达127元和4662元，分别 增长了77倍和116倍。 第三次国家卫生服务调查显示：49%城乡居民有病不去就 诊，30%城乡居民应住院而没有住院，因病致贫返贫占致 贫原因的第一位。 2005年国家六部委抽样调查显示：“看病难、看病贵”仅 次于“收入问题”位居第二，2006年新华网调查列为第一 。,“十一五”规划您最关心哪些问题？,新华网网上调查,看病难看病贵,教育不公和收费,健全社会保障,缩小收入差距,反腐倡廉问题,74%,61%,53%,68%,66%,3、医疗保障水平低,覆盖率低，全国有1.2亿人没有
13、参加任何形 式的基本医疗保障制度，占总人口的13%， 其中，城镇人口1.2亿，农村人口0.5亿。 补偿率低，新农合实际住院补偿率不到40%。,4、卫生筹资公平性较差,在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平 性的排序中，中国位列192个成员国中的倒数第四位。 2006年，我国卫生总费用占GDP的比重为4.64%，位居世 界卫生组织192个成员国的第139位。 2008年我国公共筹资占卫生总费用的比重为24.7% ，而 中低收入国家平均为48%和中高收入国家为58%。,卫生费用支出结构,社会支出 34.9%,政府支出 24.7%,个人支出 40.4%,2008年医疗机构总体收支情况,5、
14、疾病负担日趋加大,结核病患者人数约450万人，仅次于印度；乙 型肝炎病毒携带者约9300万，占世界的三分 之一；血吸虫病患者约有85万人；艾滋病毒 感染者约65万例。 高血压病人数约有1.6亿，糖尿病人数超过 5000万，精神障碍患者1600万人；心脑血管 病患者每年死亡200多万人，肿瘤患者每年死 亡190万人。,二、深化医改的重大创新,深化医改的重大创新,中共中央 国务院关于深化医改卫生体制改革的意见和医药卫生体制五项重点改革近期实施方案(2009-2011年)明确了医改的基本理念、总体框架和近期重点工作。这次改革有五个方面重大创新：,（一）创立了改革的新理念,首次提出“把基本医疗卫生制度
15、作为公共产品向全民提供”。改革的目的十分鲜明，就是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，解决群众反映较多的“看病难、看病贵”的问题。改革始终贯穿坚持公共医疗卫生公益性这条主线。,（二）明确了改革的新原则,强调政府主导与发挥市场机制作用相结合，强调坚持公平与效率的统一。 提出强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。 强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，力争形成高效的药品供应保障体系、多层次医疗保障体系和多元化办医格局。,（三）确立了改革的新思路,远近结合，把解决群众看病就医突出问题与建立完善基本制度体系结合起来。 着眼长远，突出顶层设计
16、，第一次系统提出了建立有中国特色的基本医疗卫生制度的基本医疗卫生制度的基本框架 ，即“一个目标、四大体系、八项支撑”。 立足当前，提出近期要着力抓好五项重点改革。,一个目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务 。 四大体系：即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。 八项支撑：即建立和完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制等八项体制机制及条件，保障四大体系有效规范运转。 近期五项重点改革：加快推进基本医疗保障制度建设，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务均等化，初步建立国家基本药物制度，推进公立医院改革试点。,（四）提出了改革的新重点,突出基本、基础和基层，强调面向农村，惠及群众。 提出首先解决公平问题，保基本需求，建立基本医疗 卫生制度。 第一次提出建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系， 也就是全民医保； 第一次提出基本公共卫生服务均等化的目标，缩小城 乡居民基本公共卫生服务的差距； 第
