《何梦乔-医院等级评审促进管理持续改进资料教程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《何梦乔-医院等级评审促进管理持续改进资料教程（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院等级评审促进管理持续改进,上海市医院综合评价（评审）中心 何梦乔 2012.8,报 告 内 容一、工作概况二、实施情况三、相关思考,组织体系,1、总体方针 政府主导，第三方评价（评审）,2、组织框架,上海市卫生局,上海市医院综合评价（评审） 委员会,上海市医院综合评价（评审） 办公室,上海市医院协会,上海市医院综合评价（评审）中心,委托,一、工作概况,医院综合评价（评审）中心职责 在市卫生行政部门和上海市医院协会 领导下开展上海市医院综合评审工作 拟定医院综合评审标准和评审细则 拟定医院综合评审专家库，并组织实 施培训 开展医院综合评审的有关培训、技术咨询和指导 组织实施医院综合评审具体工
2、作,制定标准,1、总体原则 源于国标 高于国标 中国特色 上海特点 重点突出 质量服务 充分体现 医改导向 符合医院 等级功能,2、标准项目 先后制定和颁布了10项评审标准 上海市三级综合医院评审标准 上海市三级胸科医院评审标准 上海市三级肺科医院评审标准 上海市三级肿瘤医院评审标准 上海市三级医院眼耳鼻喉医院评审标准 上海市三级儿童医院评审标准 上海市三级妇产医院评审标准 上海市三级精神卫生中心评审标准 上海市三级公共卫生中心评审标准 上海市二级甲等综合医院评审标准,评审专家,1、遴选条件 具备副高及以上技术专业职务任职资格 管理专家具有任职三年以上医院管理任职的医院领导和职能 部门负责人；
3、管理专家组组长应由同级或上级医院的院长担 任（包括离任五年内） 技术专家为市级相关专业技术委员会成员；技术专家组组长 由专业技术委员会正副主任委员担任 组织性、原则性强，具有良好的敬业和合作精神 身体健康，能够胜任医院综合评审工作,2、专家组成,实施评审,1、实施6家“二升三”综合性医院评审（2010年） 2、实施11家三级甲等综合性医院复评审（2011年） 3、实施12家三级甲等专科医院复评审（2012年） 4、实施2家三级乙等综合性医院复评审（2012年）,1、基本体例（以三级综合性医院为例）,注：评审要求为在必备标准全部通过前提下，准入标准、基本标准和技术标准均要达到相应要求，方可通过认
4、定。,二、实施情况,标准内容制订、指导医院建设、促进持续改进,2、具体内容 第一类指标必备标准,第二类指标准入标准（100分）,第三类指标基本标准（1000分） 1）基本架构,第一部分 改进医院服务管理 （ 80分） 第二部分 患者安全目标 （100分） 第三部分 医疗质量管理与持续改进 （450分） 第四部分 护理质量管理与持续改进 （120分） 第五部分 医院管理 （250分） 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 （监测指标，不计分）,2）评价标准,5 个评审部分 51 个评审模块 240个评审项目 802个评审要点,3）构成比例,围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”,质量46%
5、,安全15%,服务12%,管理27%,第四类指标技术标准（200分）,1）制订标准 共制订三级综合医院临床科室技术标准33个,2）评审数量,每个医院评审8个重点专科、8个一般专科 重点专科每个15分，一般专科每个10分 重点专科 心血管内科、呼吸内科、消化内科中必须选择2个； 普外、骨科、妇科必须选择；放射诊断、放射治疗、 核医学、病理、超声和老年医学6个专业中只能选择1个 一般专科放射诊断、放射治疗、核医学、病理、超声、 老年医学科等6个专业中只能选择1个；其他随意选择,3）举例说明 普外科重点专科同时需完成一般专科技术项目（数量为近3年年均开展例数）,开展培训工作、掌握标准方法、促进持续改
6、进,1、培训形式 医院培训 实施对某类医院等级评审工作均对此类医院集中培训， 每个医院由分管院长和相关职能部门负责人总计6人参加 院长培训 实施对某类医院等级评审工作，均召开由市卫生局分管 局长、市医院协会会长和此类医院正院长参加的专题工作 会议，进行相关培训和商讨工作, 专家培训 凡参加评审的管理专家和技术专家均需接受培训并经 考核合格，由评审中心拟定名单上报市卫生局审批， 统一发放聘书。, 评审制度,2、培训内容 评审标准、评审制度、评审方法和相关要求 培训内容举例, 临床科室现场评审流程图, 门诊实地察看内容,1）门诊医疗服务信息公开： 院务公开形式包括公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告
7、栏等， 公开内容包括出诊信息，患者告知，健康宣教、医保政策、价 格公示、投诉方式等 2）门诊就诊环境：建筑布局、分层挂号收费、就诊流程、便民措施、 控烟标识等 3）门诊设置和医师配置：门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家 门诊）的比例，高级职称医师出诊情况，中医门诊开设专业等 4）门诊诊疗服务：准时开诊、隐私保护、身份识别、姓名索引、特殊 人群优先安排、诊疗服务连续性、戒烟门诊、志愿服务等 5）辅助科室服务：便捷性（报告时限），安全性（身份核对识别、条 形码、用药咨询、处方核对），合理性（抗菌药物分级管理）等,规章制度,1.齐 全 2.完 整 3.监 管 4.落 实 5.有效性,1.有 无
8、2.关键环节 3.检查资料 4.分析、反馈、 整改、跟踪 5.数据收集评价,要求,检查,谁发布 谁监管, 规章制度评审要点 1) 评审内容,2) 评分要求,一般：有制度文件和执行制度的相关运行记录；现场检查 考核情况一般 良好：制度文件能及时更新，运行记录较详尽，能体现相 关制度得到良好落实；现场检查考核情况较满意 优秀：制度文件能体现上级卫生行政部门最新精神，运行 记录全面、正确、可靠，有持续改进措施并取得成 效；现场检查考核情况满意, 追踪方法学,1）定义： 以病人为主线，将传统检查方法如现场查看、资料查阅、员工访谈等方法有机整合，落实以病人为中心的理念，藉此推动工作 2）追踪重点 在于医
9、疗护理的质量和安全，以医疗机构的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。 3）核心： “以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进,4）病人个案追踪地图,1、最新的病人状态 用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人宣教 出院准备 原估能力训练,2、急诊室：检商分类 入院与再入院 药物给予程序，尤其是高风险药物,3、放射影像部门 与相关部门的沟通 病人识别程序 病人状况与危象,4、检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 检测数据风险设定 结果的传送,5、加护病房 各单位的沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗
10、程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控,6、药局 办理高风险药物，完全的包药程序 宣教、病人参与 回收药物 药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作,7、物理及其它治疗室 传递程序 治疗评估、再评估 目标：设定短、中期治疗目标 疼痛评估与相关文件 出院准备、训练,病人信息 聚焦范围,症状：肺部湿罗音，活动耐力下降，疲劳，SOB 病史：充血性心力衰竭，冠状动脉疾病，心脏导管插入术，支架置入 收治科室：急诊科、ICU,做好迎评准备、狠抓以评促建、促进持续改进,1、迎评准备工作 建立组织网络 制订工作计划 认真学习标准 广泛宣传培训 组织自查自评 邀请专家外评,2、以评
11、促建促改 三级甲等专科医院自查自评边整边改 肿瘤医院开展实名制预约服务；成立12个多学科诊治中心 肺科医院新增科室制度、诊疗常规348项，修订科室制度166项 儿科医院完善修订“入院告知书”；门诊诊室安装帘子保护患者隐私 儿童医院自查疏理问题37个；门诊挂号预约率已增至50%，并探索分时段预约 精神卫生中心按标准推进急诊建设，加速推进全院电子化护理文件书写 公共卫生中心建立周末危重患者专家查房会诊制度；设立血型提示、过敏提示等患者安全警示标志, 奉贤中心医院邀请外院专家评审以评促建 奉贤中心医院创建三乙综合医院过程中，邀请上海市第六人民医院组织参加评审三级甲等综合性医院的专家全面严格模拟评审，
12、书面评审反馈报告达29页，指出基本标准存在问题144处，技术标准存在问题59个。从而推进奉贤中心医院进行整改，以评促建。,3、“5+3+1”工程提升能级的“3”所郊区医院创建取得 成效,实施医院评审、指出问题差距、促进持续改进,1、评审组织 接受市卫生局委托； 评审中心具体组织； 实行专家组长负责制,2、评审流程,评审流程图,评审流程 卫生局 评审中心 被评审医院,启 动 发布评审计划 准备相关工作 准备申报工作,申 报 接收评审申报书 接收自评报告书 提交相关申报材料,审核必备 标准,审核后通知评审中心与被评审医院，如1项未通过1年后评审，2项未通过延迟至下一周期评审,进行材料预审,与相关申
13、报材料,准备现场评审相关工作,材料预审 提供日常监管相关材料 完成材料审查，材料 材料不全限时补交，未及,不全通知医院补交,时补交则自动延期评审,现场评审 派出观察员全程督察,确定评审时间、确定评审专家、开展现场评审,做好现场评审准备工作：所需 材料、陪同人员、会议室等,完成评审报告书,完成评审报告书，经评审组长签字确认，上报市卫生局,审定评审意见,形成评审结论，审定评审意见,公示评审结果,社会公示7个工作日,评审复核,受理医院复核申请 通知评审中心复核,被评审医院整改后重新申报,确认评审结果,颁证、授牌,组织复核,对评审结论有异议，医院阐明 理由，提交复核申请书,合格 不合格,3、评审方法,
14、院长汇报 实地调查 患者追踪 系统追踪 人员访谈 资料、病案检查 专业理论、技术操作考核,4、专家组成 管理专家组, 技术水平专家组,8个重点专科和8个一般专科，每个专科1名专家，时间为1天，共计16名专家，总共16天,注（）内为外省市专家人数和时间,5、 把握原则,回避原则 1）行政隶属回避 2）医疗集团回避 3）任职经历回避 4）对口互评回避,无*者取2007-2010年平均值 *者取2010年数值,平时考核与现场评审结合 1）结合内容，依据市卫生局平时全行业各专业质量控制中心检查考核的内容， 对照等级医院评审标准确定相互结合的内容,2）计分方法 平时专业质控考核分值占40%计算 等级医院
15、现场评审分值占60%计算 3）计分情况 以“二升三”等级医院评审阶段为例, 内外结合 1）每次评审邀请一位外省市医政管理类专家 2）评审内容为医政管理类总分值为180分左右 3）上海和外省市各一位专家评审同样内容，计分各取50%之和 以“二升三”等级医院评审阶段为例,6、评审报告 评审一般情况 现场评审时间 现场评审人员构成 评审结果 必备标准 准入标准 基本标准 1）评审总体印象 2）医院特色 3）存在主要问题 4）改进工作建议 技术标准 1）评审总体印象 2）医院特色 3）存在主要问题 4）改进工作建议 评审结论 评审组长意见 评审中心意见 上海市卫生局意见,7、评审总结 市卫生局召开年度医院等级评审工作会议，总结工作、肯定成绩、指出问题、要求整改、宣布评审结论、进行发证授牌。 指出存在问题 通过对11家三级甲等综合性医院评审，在240个一级评审项目中有191个被扣分项目至少有1家医院被扣分，占项目总数80%。在191个被扣分项目中有38个项目至少有5家医院被扣分，占项目总数20%。,发文要求整改 沪卫医管（2012）5号文明确要求：“以上11家医院应立足常态、长效管理、继续对照评审标准，不断健全和完善医院的制度体系，切实抓好医院的内涵建设，确保医院管理、医疗质量
