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1、子宫颈上皮内瘤变(CIN)与子宫颈癌,汉阳医院妇科 刘婷婷,概述,子宫颈癌流行病学 子宫颈癌与HPV感染 癌前病变（CIN）与子宫颈癌的发生与病理 子宫颈癌的临床分期与治疗,子宫颈癌(cervical carcinoma),女性生殖系统三大恶性肿瘤， 子宫颈癌占第一位（99 810万）。 发病高峰年龄3050岁。 死亡高峰年龄7075岁。 中国地区分布农村高于城市， 山区高于平原。,宫颈癌的病因的研究危险因素,第一类 行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等； 第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。 遗传因素：目前仅有少量研究表明
2、宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,HPV与宫颈癌的关系,“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。” Jan M. Walboomers教授,宫颈癌的特点,子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症 子宫颈癌是可以早期发现和预防的 子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症 宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPV感染。,宫颈癌的病因的研究HPV与子宫颈癌,约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。 HPV分为低危型HPV和高危型HPV。 低危型HPV：6，11，42，43，
3、44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。 高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。,HPV 感染的几个要素,HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉。 而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250倍。 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变至癌变的必要条件。,HPV的感染形式,游离型 病毒DNA位于宿主
4、染色体之外， 呈低度复制状态：宫颈良性病变、CIN I 整合型 病毒基因整合到宿主细胞的DNA中: CIN III、宫颈癌,正常宫颈上皮,鳞柱交界部 (squamo-columnar junction),正常子宫颈上皮组织学,宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮 原始鳞柱交界部位（鳞柱交界） 鳞状上皮（squamous epithelial cell） 基底层 中层 表层（未角化、层角化层） 柱状上皮（columnar epithelial cell）,子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生儿期、幼儿期、 青春生育期、老年期 移行带 (transformatio
5、n zone),原始鳞柱交界部位与移行带（ squamo-columnar junction and transformation zone ),出生时 生育期 老年期,正常子宫颈糜烂的修复,柱状上皮被鳞状上皮替代机制： 子宫颈鳞状上皮化（ squamous epithelization）： 宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间 子宫颈鳞状上皮化生( squamous metaplasia) ： 柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮,子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）,CIN: 宫颈不典型增生(癌前病变) (atypical hyperp
6、lasia) 宫颈原位癌 (cervical carcinoma in situ) 子宫颈不典型增生 （轻度中度重度） 原位癌 早期浸润癌,子宫颈上皮内瘤变 病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点： 异型细胞由基底膜以上向表面延伸； 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多； 细胞极向紊乱至消失。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN 级）,* 细胞异型性轻， * 异常增殖细胞位于 上皮层下 l3， * 中、表层细胞正常。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 中度不典型增生（CIN 级）,中度不典型增生 （CIN 级）： * 细胞异型性明显， * 异常增殖细胞限于
7、上皮层的下23，未累及表层。 * 基底膜完整,子宫颈上皮内瘤变的病理特点 重度不典型增生（CIN 级）,重度不典型增生 （CIN 级）： * 细胞异型性显著， * 异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层。 * 基底膜完整,宫颈原位癌（CIN 级）(cervical carcinoma in situ),区别于早期浸润癌: 原位癌只限于上皮内，基底膜完整。 区别于与重度不典型增生： 细胞异型性较重度不典型增生严重。 原位癌累及腺体属于原位癌。 原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意,CIN I-II,子宫颈炎,CIN III,CIN-III (Carcin
8、ama in situ),子宫颈癌的病理特点（大体）,子宫颈粗大，宫颈原形消失 糜烂型 外生型：子宫颈增大、菜花样增生。 内生型：浸润结节性宫颈膨大 呈溃疡空洞状,子宫颈鳞癌,This is the gross appearance of a cervical squamous cell carcinoma that is still limited to the cervix (stage I). The tumor is a fungating red to tan to yellow mass.,Here is another cervical squamous cell carcino
9、ma. Note the IUD string protruding from the cervix. This implies that someone could have done a Pap smear when it was inserted. There is a natural history of progression of dysplasia to carcinoma, so dont leave dysplasias alone.,子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌）,鳞癌 squamous Ca.（9095%） 腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2） 腺癌
10、 adenocarcinoma（ 5%8%） 透明细胞癌 clear cell Ca.（l） 腺角化癌 adenocathoma（08）,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,0 期 原位癌或上皮癌 期 癌严格限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑 a 期 镜下浸润癌诊断。 a1期 极少间质浸润， 可测量癌间质浸润深度 3mm， a 期的临床前癌。 b1期 临床癌变范围 4cm。,子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）,期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3， 宫旁浸润末达盆壁。 期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3， 宫旁浸润已达盆壁。 有肾盂积水或无肾功能者均列入期， 但非癌所致的肾盂
11、， 积水或肾无功能者除外。 期 癌播散超出真骨盆， 或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。,宫颈癌转移特点,直接蔓延、淋巴转移、血行转移 沿阴道穹隆 阴道 盆腔各组淋巴结 髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠， 较少受到深层浸润,宫颈癌转移特点,直接蔓延 ： 向下侵犯阴道， 向上可累及子宫下段及宫体， 向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织， 向前后可侵犯膀胱和直肠。,宫颈癌转移特点,淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。 初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。 次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总
12、、腹主动脉和腹股沟深浅组。 晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。,宫颈癌转移特点,血行转移 较少见，多发生在晚期。 主要转移部位有肺、肝、骨等处。,子宫颈癌临床表现,早期可无症状。 阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。 阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。 晚期出现流水样白带，恶臭。 疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。 水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。,子宫颈癌临床表现,邻近器官转移： 膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿
13、频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。 直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。 远处器官转移： 晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。 最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。,宫颈癌的筛查,肉眼观察法 细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT) HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法 阴道镜检查 锥切 LEEP 组织病理学检查最后确诊,TBS分期（2001）,鳞状细胞4级分类： 不典型鳞状细胞（ASC） 意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS） 不除外
14、上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC）,细胞学检查:TBS分期,不典型腺细胞（AGC） 倾向于肿瘤的不典型腺细胞 （AGC - favor neoplasia） 颈管原位腺癌（AIS） 腺癌,子宫颈癌诊断,妇科检查 宫颈活检：阴道镜下多点活检 颈管诊断刮宫 锥切 病理检查确诊,子宫颈癌妇科检查,早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。 晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失， 结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。 宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。 癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血， 晚期时与宫颈连在一起
15、呈菜花状。 侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性。,妇科检查临床诊断要点,同时两人以上检查 三合诊检查 分期宫旁转移？炎症？,宫颈锥形切除术：,宫颈刮片细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时； 细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符； 活检诊断为宫颈原位癌或徽灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌； 级别高的CIN病变超出阴道镜检查的范围，延伸到颈管内； 临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。,宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（LLETZ）,LEEP是一种高频电刀； 用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。 适应症： 不满意的阴道镜检查； 颈管诊刮术阳性； 细胞学和颈管活检不一致； 重度非典型增生及原位癌(CIN )。 此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。,鉴别诊断,子宫颈炎： 慢性子宫颈炎肥大、糜烂、息肉，急性时宫颈口有脓性分泌物，细胞学刮片及阴道镜检查可鉴别。 粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂，质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部 子宫颈癌： 宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞学刮片及病理检查可鉴别。 子宫颈湿疣； 宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈菜花状，病理检查可鉴别。,治疗：CIN治疗,CI
