幼儿龋活性的进展培训教材

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1、1,幼儿龋活性的进展,卞金有 北京大学口腔医学院 全国牙病防治指导组,2,1.关于龋病定义的思考,能动过程 慢性局部感染 受饮食碳水化合物影响 多因素 可预防，逆转或中止 脱矿化引起矿物质丧失 发生于存在牙菌斑的任何牙面,3,2.用于1-5岁学前儿童龋齿的词汇,唇面龋 切牙龋 猖獗龋 奶瓶龋 喂养龋 婴儿奶瓶龋 上前牙龋 早期儿童龋,5,2.用于1-5岁学前儿童龋齿的词汇,2.3 重度早期儿童龋（S-ECC）各案定义 上切牙龋齿数在1-3之间 上切牙受影响龋数及后牙龋状况或有5颗或与5颗以上龋数或不当喂养习惯 重度早期儿童龋包括 喂养龋（NC）：23项研究 婴儿奶瓶龋（BBTD）：14项研究

2、猖獗龋（RC）：9项研究,6,3.龋齿-一种可传播的局部感染,科学证据提出，龋病发展的微生物三步曲：釉质脱矿三步曲 3.1 第一步：变链初期感染（传播与定殖） 3.2 第二步：变链局部累积，其它菌斑中致酸菌达到致病水平-微生物变换是局部酸条件下的生态结果 3.3 第三步：釉质脱矿化与龋洞形成,7,3.龋齿-一种可传播的局部感染,3.4 随之，3级预防与三步曲相应，每一级预防有其自身内容与特点 3.4.1 初级预防（步骤1）-防止家庭变链传播，延迟变链在婴幼儿定殖 3.4.2 二级预防（步骤2）-预防，中止或逆转在临床疾病发生之前改变微生物 3.4.3 三级预防（步骤3）-重点在于开展现时病损的

3、再矿化治疗，限制（中止）龋齿进展过程,8,4.早期儿童龋的流行状况,早期儿童龋临床诊断标准的系统评价（AL, ISmail, 1999） 4.1 重度早期儿童龋类型与患病状况,9,4.早期儿童龋的流行状况,4.2 中国学龄前儿童早期龋地方资料,10,4.早期儿童龋的流行状况,4.3 中国某些农村幼儿龋病状况2000年,11,4.早期儿童龋的流行状况,4.4发达国家12-36个月儿童患龋率报告,12,4.早期儿童龋的流行状况,4.5流行学证据表明出生后头18个月期间 非洞龋洞龋 4.6 2005年北京郊区3-4岁早期儿童龋调查 患龋率 55.7 龋均 5.8 早期脱矿与釉质龋损45.8 龋均1.

4、5 4.7 1995年波多黎各农村6-48个月儿童早期龋 脱钙或上切牙龋 53.9 4.8 1994年美国墨西哥儿童白斑性病损30.4,13,4.早期儿童龋的流行状况,4.9 早期儿童龋的类型 最近20年的分类系统 4.9.1 Johnsen等的早期儿童龋分类系统（3种主要类型）： I与发育缺陷有关的龋损 a.窝沟缺陷 b.发育不全（釉质）,14,4.早期儿童龋的流行状况,II光滑面龋损 a.唇舌面 b.磨牙邻面 c.唇舌加邻面 III猖獗龋：20颗牙14颗有龋损,15,4.早期儿童龋的流行状况,4.9.2 另一个龋分析系统（CAS），乳牙龋分4类： 窝沟型 上前牙 后牙邻面 后牙颊舌面,16

5、,4.早期儿童龋的流行状况,儿童喂养龋分布百分比,17,4.早期儿童龋的流行状况,中国北京3岁儿童 窝沟龋最多 62.1 上前牙 43.2 后牙邻面 14.7 后牙颊舌面 8.4 资料显示 在生命早期的高龋人群中上切牙光滑面首先发生龋齿，然后才是窝沟发生龋，但无纵向研究资料支持这一观察,18,4.早期儿童龋的流行状况,4.9.3 Veerhamp（1995）提出另一种分类系统 龋发育阶段及其严重性：首先开始于第一年后期（10个月），与4岁结束。4个阶段： -开始阶段 -受损阶段 -深龋损阶段 -创伤阶段 每一阶段涉及一组不同的牙齿，从釉质脱矿化到龋洞形成，尚未得到验证,19,5.与龋危评估，活

6、性检验有关的基本概念,5.1 危险性：有害事件发生的概率 5.2 危险因素： -在疾病病因与发生过程中起主要作用的因素 -在有很好对照的前瞻性研究中证实对疾病发生或发展中明显增加危险性的因素称为危险因素 5.3 危险指标（危险标记者）： -间接与疾病有关的一种因素或状况 -在横断面研究中证实与疾病患病率显著增加有关的因素称为危险指标,20,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,5.4 龋危评估 5.4.1 在可利用的最佳信息的基础上由医生判断个人未来疾病危险性，为危险性评估 5.4.2 龋危评估是在疾病临床发生之前，预测未来龋齿发展的程序,21,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,5.4

7、.3 龋危因素 a. 口腔卫生：菌斑或软垢指数 刷牙（频数） 应用含氟牙膏 b. 饮食种类：糖消耗（量，频数或时间安排） c. 口腔细菌菌落：变链 -儿童获得变链的年龄是一个明显的龋危因素 -幼年时的乳酸杆菌 -菌斑与唾液中变链水平高与龋病史有关 -仅乳酸杆菌不足以引发龋齿与变链一起才有可能 -唾液传播 -发展成临床疾病，变链感染是必需但并非充分的因素,22,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,d. 民族：儿童龋的明显危险指标，父母教育水平最重要 e. 釉质发育不全：可能的危险因素 釉质发育不全比父母收入或居住农村为更强的预测因素 f. 6岁及6岁以下儿童早期龋的危险因素，由多项研究确定

8、-母乳与奶瓶喂养具有特征 -幼年获得变链 -每日刷牙少 -高致龋饮食 -釉质发育不全-预测因素 幼童龋危因素系统评价（HR, Nicoll等, 2004）,23,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,5.4.4 Cariogram作为龋危评估的个人途径模式 一种多因素疾病的多因危险性评估模式 （D. Brattall） 个人龋危概貌图解说明的新方法 龋危评估的三个主要途径： 既往龋经历 在生命早期发生龋损或有几个龋损倾向于在未来发生更多龋损者为“高危个人” 社会经济因素 在社会经济状况很差的条件下生活的人比生活条件较好的人，常有发生较多龋的倾向为“危险个人”,24,5.与龋危评估，活性检验有

9、关的基本概念,生物学因素 细菌：菌斑量与成分 饮食：饮食成分与摄取频数 易感因素：唾液及其保护系统，牙齿抵抗力常反映氟化物暴露 作为一种预测模式可用于幼童 避免未来龋的发生可能性 确定个人危险因素 缺点： 花费更多时间 如涉及检验唾液更多花费,25,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,5.5 龋齿预测 5.5.1 依据可利用的信息与医生的经验预测龋齿是关于疾病过程结果的一种临床决定 5.5.2 龋齿预测：文献回顾 Powell, 1998 5.5.3 自1989年以来的龋预测模型 a. 提出模型的条件： -发表日期1989年以后 -有效标准：龋发生率而非患龋率 -统计模式：在设计与利用分析

10、中采用多因素分析，多元回归分析,26,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,b. 儿童龋预测模型 7种幼童乳牙龋模型 年龄：1-5岁 时间：1-3年 重要变量：既往患龋史，微生物，宿主 结果：至少一个牙面发生龋齿 幼童1岁，无长期病史，社会人口因素为预测龋发生的主要因素，模型中占优势的临床变量为较大儿童的预测因素,27,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,这些模型的回顾发现： -临床变量，特别是既往龋经历已被证实为未来龋发生的最重要预测因素 -最近萌出暴露的牙面状况为既往龋经历最适宜的测量 -最准确的预测模型包括细菌水平 -社会人口变量为幼童与较大儿童预测模型中最为重要的因素,28,5.

11、与龋危评估，活性检验有关的基本概念,5.5.4 表示结果所用的词汇： a. 敏感性-有病者检验（或危险因素）为阳性的比例 b. 特异性-无病者检验（或危险因素）为阴性的比例 c. 预后值-预测值较高表示检验更有效 阳性预测值（PV1）表明个人发病的概率 阴性预测值显示健康的概率 d. 相对危险值（比数比）-一个事件发生的机会相对于一个事件不发生的机会，引入预测模型,29,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,5.5.5 相对危险性提供在一定情况下疾病将会发生的机会的信息 所有的值都取决于多种因素 -龋病（在人口或人群）患病与发病水平 -数据收集所用方法（龋记分标准） -检验方法的效度 -检验

12、次数或联合应用检验 -病人进入预防与修复保健的途径 -参与者年龄,30,5.与龋危评估，活性检验有关的基本概念,例如，瑞典一项前瞻性研究证实，变链定殖，移民背景，糖消耗，母亲受教育水平，为3岁半以前儿童的重要预测因素 当所有这些变量均在1岁时存在，龋发生概率为87 这意味着，此预测值仅在此研究人群有效研究在一定的时间内进行 这并不意味着这样的研究缺少价值,31,6.龋活性检验,6.1 龋活性检验更应为估计疾病活性的实际状态（进展退行）（步骤3） 6.2 龋活性的概念 -龋病过程可以是或不是进展性 -龋损可以是活动的，或静止的 这意味着龋活性具有双向逆转水平,32,6.龋活性检验,6.3 只能通

13、过选择疾病过程中的重要因素得到最佳信息： 细菌挑战-确定变链菌为相对危险指标 饮食-确定乳杆菌为饮食中糖含量的指标 再矿化可能-唾液流速，缓冲能力为生物修复的可能指标 宿主拟似性-龋病经历为既往活性指标（在人群基础上最有力的单项预测因素）,33,6.龋活性检验,6.4 抽样检验唾液与菌斑 通过变链条法计数变链菌 通过浸渍片法计数乳杆菌（dip slide） 通过重力法计算唾液流连 通过Dentobuff法检测唾液缓冲能力,34,6.龋活性检验,6.5 其它龋活性检验 Snyder检验酸的形成为乳杆菌检验的另一种选择 唾液的粘度试验（viscosity） 测量口腔霉菌感染唾液霉菌的浸渍片法测量

14、以菌斑形成率指数（PFRI）测量菌斑形成率 菌斑PH测量通过牙菌斑酸的形成,35,6.龋活性检验,6.6 未来新的检验方法 测量细菌粘附力 细菌结合唾液配位体作为可能发展为龋遗传的决定因素 通过用酶连接免疫吸附剂测定（ELISA）箱进行现有的免疫方法检验,36,7. 临床诊断估计龋损活性,7.1 新龋诊断标准 以视触诊结合标准，应用10分制区分活性与非活性龋损（Nyvad等1998） 7.2 EKstrand等2000用10分制标准区分活性与非活性龋损 7.3 Machiulskiene等2001年用另一种10分制标准（包括牙合翼X片） 7.4 临床检查评价龋活性,37,7. 临床诊断估计龋损

15、活性,评价龋活性的临床发现,38,7. 临床诊断估计龋损活性,龋活性测量 与其它方面比较现时这一领域发展与检验迟后 需要能测量每个龋损的能动活性为了鉴别既往龋进展组织学征兆的现时行为 有些有希望的临床视诊评估标准包括从单纯临床检查估计龋损活性 检查估计龋损活性 Nyvad等，1998 Machiulskiene等，2001 EKstrand，2002,39,7. 临床诊断估计龋损活性,从这些评估决定龋活性，在确定此阶段的龋损应有价值，有待进一步进行效度评估 龋活性还有待发展是否这一龋损有活性？,40,8.测量少量矿物质含量改变的金标准,显微放射照相分析法（TMR） 共焦激光扫描显微镜（CLSM

16、） 染料增强激光荧光法（DELF）,41,9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展,9.1 电阻抗测量早期龋损检查 电子龋监测仪ECM（荷兰）Vanguard（美国） 龋测量计（Caries Meter L,日本） 电阻抗光谱学（EIS） 测量电阻 结论： 仍不满意 目的仍不适当 单项测量不充分 EIS有希望,42,9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展,9.2 半导体激光荧光法DIAGNOdent（德国） 测量波长（荧光） 检测牙合面与光滑面 已用于临床与流行病学研究 Lussi等，2001，2000，1999 Shi，2000 Ashley，2001 可重复性Kappa值0.93 结论：支持评估临床试验可能的价值 可能评估龋活性应进一步研究,43,9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展,9.3 龋检查的光学技术 a. 激光诱导荧光技术（LF） b. 定量光荧光法（QLF） -染色增强激光诱导荧光技术，DELF -QLF加数码照相术 -激光-QLF -半导体激光荧光法DIAGNOdent -光纤透照法（FOTI）,44,9.早期龋检查与诊断新技术的最近进展,QLF已用于许多临床龋研究 -