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1、产后出血postpartum hemorrhage,重庆医科大学第二临床学院,定义：,定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。发病率2-3%。,病因（4T）,宫缩乏力（7090%）：Tone 产道损伤（20%）：Trauma 胎盘因素（10%）：Tissue 凝血功能障碍（1%）： Thrombin 这些因素可以共存，可互为因果或相互影响。,产道损伤( Trauma ),软产道裂伤未及时发现，导致产后出血，其常见原因如下： 阴道手术助产（产钳助产，臀牵引术等）； 巨大儿分娩； 急产； 软产道弹性差或水肿或疤痕等。,胎盘因
2、素( Tissue ),胎盘滞留(retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍未排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而致产后出血。常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。 胎盘嵌顿：宫腔内操作或宫缩剂使用不当，引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩，已剥离的胎盘不能娩出。 胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带，致使胎盘剥离不全而持续性流血。,胎盘因素( Tissue ),胎盘粘连或植入(placenta accreta or placenta increta) 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，穿入子宫壁肌层为胎盘植入
3、，均可分为部分性及完全性。 部分性表现为胎盘部分已剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。而完全性多无剥离而无出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇，宫腔感染损伤子宫内膜，原发性蜕膜发育不良等。,胎盘因素( Tissue ),胎盘残留 胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或有副胎盘残留于子宫腔，影响宫缩而致出血。,凝血功能障碍( Thrombin ),任何原发或继发的凝血功能异常，均可导致产后出血，血不凝固。 病史：特发性血小板减少性紫癜、遗传性假性血友病、再障等； 肝脏疾病：重症肝炎，急性脂肪肝； 产科相关病史：重度子痫前期、 HELLP综合征、重型胎盘早
4、剥、死胎滞留时间长、羊水栓塞、绒毛膜羊膜炎及休克晚期； 药物：阿司匹林等。,临床表现,阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，鲜红色，考虑软产道裂伤； 胎儿娩出后数分钟发生阴道流血，暗红色，考虑胎盘因素； 胎盘娩出后阴道流血多，考虑宫缩乏力或胎盘、胎膜残留； 胎儿娩出后持续不凝血，考虑凝血功能障碍； 失血表现明显，伴阴道流血不多，会阴疼痛等，考虑软产道血肿。 休克症状 烦躁，皮肤苍白、湿冷，脉搏细数，脉压减小等,诊断,测量失血量 常有方法： 目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 面积法：可按接血纱布血湿面积来估，常常只做大概估计 10cm210ml出血量； 容积法：使
5、用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 称重法： 出血量=（胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重）/1.05（ml）。 临床上用容积法及称重法计算出血量 出血量=容积法测量出血量+（物品用后重量物品用前重量）/1.05（ml） 。,诊断,寻找产后出血的原因：根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、 胎盘娩出之间的关系，初步判断引起产后出血的原因。 1.子宫收缩乏力：宮底升高，子宫软，轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及子宫收缩剂有效可确诊为子宫收缩乏力； 2.胎盘因素：胎儿娩出10分钟内未娩出胎盘，需考虑胎盘因素所致；娩出后需检查，确认胎盘胎膜的完整性；,诊断,3.软产道裂伤：疑有裂伤时，需仔细检查宫颈、
6、阴道、会阴等。 阴道、会阴裂伤的分度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂； 度：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂； 度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整； 度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露。,诊断,4.凝血功能障碍 持续阴道流血，不凝，止血困难，全身多部位出血。 根据病史，血小板计数，纤维蛋白原，凝血酶原时间等凝血功能的检测 可作诊断。,处理,原则：针对病因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。,处理,对于子宫收缩乏力： 1）按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；,处理,对于子宫收
7、缩乏力： 2）宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼服；卡前列腺素宫体注射或肌肉注射。,宫体注射卡前列腺素,处理,对于子宫收缩乏力： 3）宫腔填塞纱条或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用;,处理,对于子宫收缩乏力： 4）结扎盆腔血管； 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞,处理,对于子宫收缩乏力： 6）出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）。,其他： 7）不能自解小便者，消毒导尿； 8）胎盘剥离面出血，可“8”字缝合； 9） B-lynch缝合；,处理,对于胎盘因素引起的，原则是助娩胎盘，第三产程
8、是以10分钟为宜，超 过10分钟应用如下处理： 若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出； 经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘； 胎盘胎膜残留，清宫； 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘； 胎盘植入，切除子宫，也可以使用MTX后分次钳夹胎盘。,处理,对于软产道损伤者，彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。 宫颈裂伤：1cm无活动性出血，不需处理，1cm且有活动性出血，需缝合。缝合需超过顶端0.5cm。 裂伤累及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱和输尿管，必要时经腹部修补； 会阴及阴道裂伤，按解剖层次缝合，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜； 软产道
9、血肿：切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。,处理,对于凝血功能障碍，需排出上述原因引起者。 1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、补充血小板及凝血因子。 3.积极止血：宫缩剂、介入、子宫切除,处理,对于失血性休克： 1.综合措施 1） 立即止血； 2） 关心、安慰、精神支持 3） 体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o； 4） 呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力 5） 建立23条静脉通道，安置尿管。,处理,2. 补充血容量，补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液 1）原则：先多后少、先快后慢、先盐
10、后糖。 2）快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）。 A 首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）。 B 血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环。 C 输血：补充失血量的1/32/3 输全血量：液体量=1：3,处理,全 血 (新 鲜 最 好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力。 血 浆(FFP)： 扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子 浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）。 血 小 板 ：多用于凝血障碍。,处理,3）输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每输全血
11、3000ml,补充1克钙。,处理,3. 纠正酸中毒： 轻度酸中毒不需处理； 4. 应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h），速尿，甘露醇。,处理,5. 应用心、血管活性药： 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg（P120次/分）。 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量； 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。 间羟胺 麻黄碱,处理,6.失血性休克时纳络酮的应用 阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压。 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好。 7. 抗感染,预防,重视产前检查 正确处理产程 加强产后观察,预防,重视产前
12、检查 加强孕前及孕期保健，有血液系统疾病者，治疗后再孕，必要时早期终止妊娠； 做好计划生育宣传工作，减少人流次数； 有产后出血高危因素者，加强产检，提前到有条件的医院待产。,预防,正确处理产程 第一产程 重视休息和饮食，防止疲劳和产程延长，合理使用子宫收缩剂及镇静剂； 第二产程 掌握会阴侧切的时机，保护会阴，阴道手术规范，轻柔，正确使用腹压，避免胎儿过快娩出； 第三产程 避免过早牵拉脐带，阴道流血多，及时查明原因，及时处理，胎盘娩出后，认真检查胎盘、胎膜及软产道。,预防,加强产后观察 产后2小时产房观察 观察生命体征，宫缩及阴道流血情况，发现异常，及时处理； 侧切处有无血肿； 及早排空膀胱，鼓励母婴早接触，早吸吮。,目的和要求,1. 掌握产后出血的原因及各类的临床表现、诊断和处理。 2熟悉产后出血的各种预防措施。,thank you for your attention!,
