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1、病例讨论,福州肺科医院 内三区 钟爱虹,病史摘要,患者男性，44岁，因反复咳嗽、咳痰、发热、乏力4个月，于2005年4月29日入院。 患者于入院前4个月出现咳嗽，咳痰，发热，体温最高达40.50C，伴有畏冷、寒战、乏力，无头痛、头晕、呕吐，无胸痛、咯血，无皮肤粘膜出血，无腹痛、腹胀。,病史摘要,就诊于龙岩市第一医院，行纤支镜、肠镜、双肺CT平扫、骨髓象等检查，考虑为“肺炎，骨髓增生异常综合征”，予抗感染、升白细胞、对症等治疗40多天，病情无好转，仍有咳嗽、咳痰、高热、乏力。,病史摘要,2005年4月7日转诊省级一家医院血液科，予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗体等检查，末明确病因。并予“特
2、美汀、丁胺卡那、舒普深、亚新比妥、大扶康、斯皮仁诺、泰能、万迅”等抗感染、升白细胞、对症等治疗，发热等症状末见好转。后发现右锁骨上一花生米大小淋巴结，经行淋巴结活检，病理示淋巴结结核伴干酪样坏死。故请我院会诊，于2005年4月29目转诊我院。,体格检查,入院查体：T 38.90C， R23次/分，神清，贫血面容，恶液质外观，巩膜无黄染，反应迟钝，口唇、四肢末梢紫绀；全身散在对称性皮疹。颈稍强直，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿性罗音，HR88次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度浮肿，神经系统检查无异常发现。,辅助检查,05-04-14风疹病毒IgG 阳性（+
3、），风疹病毒IgM 阴性（-）。巨细胞病毒IgG 阳性（+）。弓形虫阳性（+），弓形虫IgM 阴性（-）。 05-04-29己肝两对半:小三阳. 05-05-05血TB-Ab阳性. 05-05-05左胸水涂片末查见瘤细胞. 05-05-05右胸水涂片查见少量异型细胞 05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml, 铁蛋白623.4ng/ml,辅助检查,2005-4-29血常规：WBC0.40109/L,RBC1.801012/L,Hb57 g/L,PLT99109/L,NEUT#*109/L,SR78mm/h。 2005-5-2血常规：WBC0.40109/L,RBC2
4、.271012/L,Hb71g/L,PLT111109/L,NEUT#*109/L,SR26mm/h。 2005-5-6血常规：WBC0.40109/L,RBC3.021012/L,Hb92g/L,PLT116109/L,NEUT#*109/L,SR50mm/h。 2005-5-9血常规：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。,辅助检查,2005-4-29肝肾功能电解质：总胆30.28umol/L，直胆7.95 umol/L，间胆22.33 umol/L，GPT40U/L,GOT27 U/
5、L,GGT31 U/L,白蛋白31.6g/L,球蛋白14.7g/L, 尿素氮肌酐正常，钾离子2.61mmol/L钠离子127.3mmol/L氯离子93mmol/L离子钙1.13mmol/L。 2005-5-5血生化：总胆8.10umol/L，直胆3.05 umol/L，间胆5.05 umol/L，GPT18U/L,GOT12 U/L,GGT33 U/L,白蛋白33.2g/L,球蛋白18.8g/L,尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.25 mmol/L,高密度脂蛋白0.24 mmol/L,低密度脂蛋白1.50 mmol/L,载脂蛋白A0.58 g/L,载脂蛋白B0.58 g/L,钾离子3.38mmol/
6、L,钠离子138mmol/L,氯离子100mmol/L,离子钙1.12mmol/L。,辅助检查,05-04-29 T淋巴细胞亚群：CD356.0%,CD433.0%,CD837.5%,CD1622.0%,CD5719.6%. 05-04-29血气：PH7.520;PO2 47mmHg,PCO2 29.2mmHg,SO2 88%.,辅助检查,2005-04-19痰培养：光滑假丝酵母 2005-04-21痰培养：念珠菌生长 2005-4-29血培养致病菌：无细菌生长 2005-4-30右胸水培养致病菌：未检出致病菌 05-04-29左胸水常规:黄,浊,碱性,李凡它:阴性, 比重1.010,蛋白14
7、g/L,糖6.84mmol/L,氯化物103 mmol/L,细胞数100X106/L,LDH170u/L.,辅助检查,2005-04-11颅脑MRI检查：末见明显异常。 2005-4-29EKG:1、肢联低电压 2、右心室劳损,辅助检查,05-04-12骨髓象示：红系增生，粒系增生减低。 05-05-10骨髓象示：红系增生，粒系增生减低。与05-04-12比较无明显改变。,辅助检查,2005-4-29B超：双胸腔积液，左液性暗区59mm，右液性暗区76mm；心包少量积液，液性暗区6mm；肝实质回声增粗，胆囊结石，脾肿大，右肾囊肿。 2005-5-5B超：双胸腔少量积液，左液性暗区10mm，右液
8、性暗区14mm；心包少量积液，液性暗区4mm。,辅助检查,05-05-05脑脊液：无色，清，白细胞35X106/L，小淋巴细胞95%，葡萄糖2.30mol/L，总蛋白630mg/L，氯化物116.3mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为异常脑脊液细胞学，提示颅内感染,2005-02-21胸片,2005-03-10胸部CT,2005-03-10胸部CT,2005-03-30胸部CT,2005-04-14胸部CT,2005-04-14胸部CT,2005-04-28胸片,初步诊断？,双肺阴影待查：肺结核？真菌？肺癌？ 右锁骨上淋巴结结核 双胸腔积液：结核性？炎性？癌性？低蛋白血症？ 结核性脑膜炎？
9、 白细胞减少 粒细胞缺乏症 重度贫血 低钠低氯低钾血症 型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒 药物性皮疹,处理措施,2005-04-2905-05-08：INH、EMB、丁胺卡那霉素抗结核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降颅压，地塞米松10mg减少结核中毒症状，抽胸水，纠正贫血、升白细胞，阿托莫兰、凯西莱保肝，补充白蛋白、电解质，对症，支持等处理。患者病情好转，抗痨、抗感染等治疗有效，无发热。,处理措施,升白细胞：金磊赛强150ug日一皮下注射，因WBC0.40109/L不升，5月6日改为300ug日一皮下注射；5月9日复查WBC0.25109/L，5月10日改为促粒素300ug日一滴注后逐渐上升
10、。 抗痨治疗：5月5日因肝功正常，复查胸片病灶明显吸收，体温控制正常，5月6日加RFP0.3、PZA1.0 qd抗痨，并予地塞米松减量为5mg治疗。,2005-05-05胸片,病情恶化,2005-05-08夜里高热39.5，伴畏冷、寒战，咳少量黄痰，查体双肺可闻及少量湿啰音。,辅助检查,05-05-12血气：PH7.462;PO2 64.9mmHg,PCO2 29.9mmHg,SO2 93.6%. 2005-5-9血常规：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。 2005-5-12血常规：W
11、BC0.45109/L,RBC2.011012/L,Hb62g/L,PLT142109/L,NEUT#0.23109/L,SR132mm/h。 2005-5-16血常规：WBC1.17109/L,RBC1.901012/L,Hb57g/L,PLT164109/L,NEUT#0.80109/L,SR105mm/h。 05-05-18痰涂片末查见瘤细胞,辅助检查,2005-5-20动态EKG：频发性室性早搏，心率变异性轻中度异常，提示心脏交感神经兴奋。 2005-5-19EKG:1.窦性心动过速 2.室性早搏，有的呈三联律,病情恶化原因分析：,RFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应？ 激素减量过快的
12、反应？ 粒缺病人感染未控制？还是合并深部真菌感染？病毒感染？ 抗痨不够强，结核恶化？还是结核中毒症状？ 其他？ 此次病情恶化与2005-4-28外片病灶恶化有否共同点？,2005-05-16胸片,对应的治疗措施：,2005-05-09因莫西沙星缺药，改为美罗培南0.5tid加强抗感染，加强的松30mg qd 治疗。 5月9日因皮肤黄染，查肝功异常，5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。 仍反复发热，2005-05-13起停用氟康唑、美罗培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸钾加强抗感染、抗痨后病情又见好转，5月16日后发热体温控制正常。5月17日地塞米松减量为2.5mg治疗，因肝功好转
13、，加INH0.3静注加强抗痨。5月24日复查胸片病灶明显吸收。,辅助检查,2005-5-9血生化：总胆70.24umol/L，直胆35.22 umol/L，间胆35.02 umol/L，GPT24U/L,GOT13U/L,GGT75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白19.9g/L, 尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.05 mmol/L,高密度脂蛋白0.52mmol/L,低密度脂蛋白1.24 mmol/L,载脂蛋白A0.88 g/L,载脂蛋白B0.48 g/L,钾离子3.55mmol/L,钠离子125.5mmol/L,氯离子95.7mmol/L,离子钙1.13mmol/L。 2005-5-16血生化
14、：总胆15.16umol/L，直胆3.63 umol/L，间胆11.53 umol/L，GPT51U/L,GOT26U/L,GGT73U/L,白蛋白24.5g/L,球蛋白19.3g/L, 尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.17mmol/L,高密度脂蛋白0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81 mmol/L,载脂蛋白A0.50 g/L,载脂蛋白B0.61 g/L,钾离子2.71mmol/L,钠离子137.8mmol/L,氯离子101.2mmol/L,离子钙1.11mmol/L。,辅助检查,05-05-23复查血气：PH7.434;PO2 83.3mmHg,PCO2 35.0mmHg,SO2 96.5
15、% 05-05-26右胸水培养：结核分枝杆菌培养阳性。,辅助检查,05-05-31复查脑脊液：无色，清，白细胞4X106/L，小淋巴细胞68%，萄糖2.50mmol/L，总蛋白230mg/L，氯化物113.2mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为正常脑脊液细胞学,回顾分析病情恶化可能的原因：,肺结核并感染未控制、激素减量过快的可能性大。 RFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应也有可能。 赫氏反应是指驱梅治疗中病灶暂时性恶化的反应，部分结核病人在强有力抗结核治疗过程中也可发生类似“赫氏反应”的现象，而称为“类赫氏反应”，类赫氏反应多发生在抗结核治疗的前3个月，青壮年、初治菌阳病人多见，易被误认为
16、结核病真正恶化或诊断错误，常中断或改变治疗方案。国内文献报道发生率在0.1%3.4%,治疗转归,6月13日与6月21日痰培养出肺炎克雷伯氏菌，对头孢噻肟敏感，对头孢他啶、SMZco耐药，6月22日改为头孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出现发热，6月30日与7月5日痰还是培养出肺炎克雷伯氏菌，但对头孢噻肟耐药，对头孢他啶、SMZco敏感，7月6日改为头孢他啶、SMZco抗感染。2005-7-28痰培养致病菌：未检出致病菌。以后病情好转。,治疗转归,病人有小三阳， 5月17日后予INH、EMB、AK、莫西沙星、阿莫西林-克拉维酸钾抗痨期间还出现肝功能损害至GPT 650U/L,GOT 590U/L,GGT461U/L ，予阿拓莫兰、联苯双酯、甘利欣、舒肝宁、肌苷等保肝治疗后好转。,辅助检查,05-06-03痰培养：结核分枝杆菌培养阳性。 05-0
