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1、有机磷中毒的治疗,内五科,有机磷的种类,磷酸酯：敌敌畏，对氧磷，毒虫畏，杀虫畏 硫住磷酸酯：对硫磷（1605），甲基对硫磷（甲基1605），氯硫磷，杀螟松，扑打 杀， 二硫代磷酸酯：乐果，家蝇磷，甲拌磷，稻丰散，三硫磷； 流赶磷酸酯：氧乐果，乙酯磷，果虫磷，稻瘟净； 磷酰胺和留待磷酰胺酯：甲胺磷，果满磷，乙酰甲胺磷，异威磷 焦磷酸酯：硫特普，丙硫特普； 磷酸酯：敌百虫，苯硫磷，苯晴磷，丁酯磷；,有机磷农药的化学性质,水解作用 有机磷农药一般容易和水反应分解，变成无毒的化合物。 在碱性溶液中水解速度加快。因此，当有机磷农药中毒时，可用碱性水溶液或肥皂水洗胃和清洗体表以便加速农药分解。 氧化作用
2、氧化后毒性增强。 光化反应 日光照射氧化,毒性分类,剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、硫普特 高毒类：氧乐果、敌敌畏、甲基内吸磷 中等毒类：敌百虫、乐果、杀螟松、倍硫磷、二嗪农 低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、杀虫畏、丙硫特普、乙酰甲胺磷、双硫磷,体内的代谢,吸收：呼吸道、消化道、皮肤或黏膜吸收 （污染皮肤吸收时间延长，高温、皮 炎均会使吸收量更多） 分布：肝最高，其次肾、肺、骨、肌肉、脑组织。脂肪组织和胃肠粘膜常常为贮存库，因此，对口服有机磷中毒者及早彻底清除胃肠道毒物，在救治中是一重要的环节。 转化：肝脏 排泄：多数在24h内排出，通常在几天内排尽，主要由尿排出，少量经粪排出。故在尿可检测
3、毒物含量估计毒物的吸收量。,中毒机制,有机磷的磷酰基与ChE结合形成磷酰化酶（中毒酶）发挥毒性。 中毒酶转归： 1.自动活化。但病程长易死亡。 2.老化。 老化后不再发生脱磷酰基反应或重活化反应，其水解Ach的活性不再恢复。给治疗带来极大的困难。 3.重活化。恢复自由酶恢复ACh正常功能，解除中毒。需应用重活化剂或叫复能剂。 中毒酶是否朝重活化转归在很大程度上取决于人为因素。当中毒酶老化后，则必须给予适量的抗胆碱药物维持”阿托品“，直到全血ChE活性恢复（新生）到60%以上。,有机磷中毒引发胆碱能危象的机制,（一）呼吸衰竭 （二）循环衰竭 （三) 腺体分泌增多 （四）平滑肌收缩增强 （五) 惊
4、厥,呼吸衰竭,呼吸中枢抑制,中毒后,Ach蓄积,呼吸中枢背侧呼吸细胞群的M手提（主要）,腹侧呼吸细胞群的M受体（次要),膈肌,肋间外肌,呼吸中枢的N受体,呼吸节律性冲动紊乱或停止,呼吸道狭窄或阻塞和气体交换受阻 Ach蓄积 吸气肌肉麻痹Ach作用于神经肌肉接头N受体引起肌无力，呼吸麻痹,喉头、气管、支气管壁平滑肌上的M受体,呼吸道狭窄,呼吸道内的腺体,分泌物增多,循环衰竭,循环中枢抑制 激动交感中枢的M及N受体，神经冲动减少，外周阻力血管扩张，血压下降。 兴奋迷走神经的N受体，心跳减慢，心肌收缩力下降，心输出量减少。 心脏功能障碍 激动心脏的M受体，使心肌收缩力下降，心率减慢，房室传导阻滞和室
5、性异位心律，以及直接的心肌损害。 阿托品，重活化剂对中枢N无作用，戊乙喹醚对中枢M，N受体有作用。,惊厥先激动N受体脑电图出现直强性性癫痫放电（直强性抽搐）后激动M受体，出现阵挛性癫痫样（相当阵挛性抽搐）只有对中枢N、M受体作用的抗胆碱药才能较好控制惊厥。药物戊乙喹醚，莨菪碱。,死亡的主要因素,呼吸中枢抑制 呼吸道狭窄或阻塞和气体交换受阻 吸气肌麻痹 循环衰竭 惊厥 呼吸衰竭是死亡的首要原因。,临床表现,主要作用于胆碱能受体，即M受体（毒蕈碱受体）和N受体（烟碱受体).周围区分明显 ，中枢不明显。 周围M受体抑制表现：腺体（出汗、流涎、流泪、流涕、肺湿罗音）平滑肌（胸闷、气短、呼吸困难、恶心、
6、呕吐、腹痛、腹泻、大便失禁，肠鸣音亢进、尿频、尿失禁、眼痛、视力模糊、瞳孔缩小、心跳缓慢、血压下降） 周围N受体：交感神经节和肾上腺髓质，骨骼肌神经肌肉接头。先兴奋（皮肤苍白、心跳加快、血压升高），后麻痹（肌颤、肌无力、肌麻痹、呼吸困难） 中枢抑制：先兴奋后麻痹。焦虑或嗜睡、头晕、头痛，昏迷、抽搐或惊厥，呼吸及循环中枢麻痹。,中毒的分度,根据其出现的中毒症状和体征及全血胆碱酯酶（ChE）的活性： 轻度：主要轻度毒蕈碱样症状和 中枢症状，表现：头痛、头晕、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等，ChE50%-70%。 中度：毒蕈碱症状和中枢症状加重（多汗、呕吐、腹泻、轻度缩瞳、视力模糊、胸闷、气短
7、、乏力)，出现明显的烟碱样症状（表情淡漠、步态蹒跚和肌颤）。ChE30%-50% 重度:中枢症状更突出（神志不清或昏迷，可见抽搐），其它（大汗淋漓、瞳孔极度缩小，全身肌颤，两肺罗音，呼吸困难、心跳缓慢、心律不齐、血压下降和大小便失禁等），ChE30%以下。,染毒途径不同表现不同,呼吸道：发病较快较猛，数分钟发展为严重或死亡，先眼和呼吸道症状。 消化道：在数分钟或数十分钟出现症状，以消化道症状为先，同时伴有头晕和头痛。 皮肤吸收中毒；发病慢（12h），先局部皮肤引起水疱、出汗、肌颤。,诊断,诊断依据： 1.接触史。 2.典型症状：流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤（肉跳)。 3.化验检查：ChE活性,鉴
8、别诊断,夏季常见病。急性胃肠炎、食物中毒、中暑 （鉴别要点：大汗、瞳孔缩小、肌颤和胆碱酯酶下降。） 其它农药中毒。 鉴别要点：体表或呕吐物有蒜臭味。,与阿托品中毒的鉴别,有机磷中毒的急救原则,一、立即给于足量的多种抗毒药，标本兼治。 二、尽早彻底清除毒物，防止毒物继续吸收。 三、维持呼吸循环功能，保证药物尽快奏效。 四、采用各种必要的辅助措，家属患者治愈。,治疗措施,胆碱酯酶重活化剂 氯解磷定 轻度 0.5 肌注 中度 1.0 肌注 重度 1.5 肌注 首次给药30min后如中毒症状仍未明显消失或重新出现，再给与首次半量； 首次给药后1-2h，仍未缓解者且复查胆碱酯酶活性低于50%，再给与半量
9、，同时应重新洗胃或清除体表污染的农药。 重活化剂足量指标烟碱样症状肌颤等消失和全血ChE活力恢复至50%-60%以上时。,抗胆碱药分类：M受体（外周作用）阻断剂：阿托 品，654-2，中枢性抗胆碱药：东莨菪碱 N受体阻断剂：美加明、潘必定、 简箭毒碱、三碘季铵酚。戊乙喹醚（不但具有较强的外周和中枢抗胆碱作用，而且对神经肌肉接头也具有作用。）,阿托品用量：轻度2-4mg 中度4-10 mg 重度10-20mg戊乙喹醚用量:轻度1-2mg 中度2-4 mg 重度4-6mg抗胆碱药足量指标毒蕈碱样中毒症状消失或出现“阿托品化”反应：口干、皮肤干燥和心率不低于正常值，给予维持量,综合对症治疗,防止毒物
10、继续吸收（ 1）离开毒区 2）清除体表毒物 3）反复清除胃肠道毒物 a。引吐 b。催吐 c。洗胃 洗胃越早越彻底越好，但应先给药后洗胃或给药洗胃同时进行。并注意观察呼吸循环功能的改变。 洗胃液：生理盐水、清水。 4.导泻 5.洗肠,洗胃注意事项,1.先抽吸胃内容物再灌入胃液，每次300-500ml。 2.每次灌入的洗胃液力求全部抽出，保持出入量平衡。洗胃液的总量应酌情而定，直至洗出液与灌入液一样清澈或无气味。,二、维持呼吸三、保持患者安静和控制惊厥（可注射地西泮10-20mg）四、维持水、电解质和酸碱平衡五、加强护理和防止感染六、合理应用血液灌流和血液透析应用指证：1.病情较重，血液ChE活性
11、被全抑制或血液中游离的有机磷毒物含量较高。 2。重度有机磷中毒伴有肝肾功能不全或肾衰竭 3.在救治中由于抗毒药过多，导致阿托品严重中毒，且经内科常规救治无好转。七、酌情输血和换血,反跳、猝死、中间综合征、迟发性神经病的发生原因,反跳的原因： 1.毒物清除不彻底。皮肤、头发、指甲缝、衣物等 2.抗毒药物应用不当。 1)阿托品等抗胆碱药应用剂量过大和过长。 破坏神经的负反馈调节。和抑制ChE活力，引起M受体增加和敏感。 2）重活化剂未及时首次足量用药。当中毒酶老化后必须重复使用适量药物维持阿托品化。 3.毒物经肝内氧化使毒性增强。 4.接受救治较晚。 敌百虫、马拉硫磷更易出现反跳。,猝死的原因,有
12、机磷农药和阿托品过量对心脏的有毒损害。,中间综合征,表现:抬头困难、肩外展或髋屈曲困难，眼外展及眼球活动受限，眼睑下垂，睁眼困难，可有复视，呼吸肌麻痹，呼吸困难。 原因： 1.早期复能剂用量不足。 2.不合理的长时间大量滥用阿托品。,迟发性多神经病,原因：有机磷农药抑制神经病靶酯酶（NTE）和导致NTE老化所致。 有文献报道，肌注大量阿托品和山莨菪碱也可引起迟发性多神经病的。发生该病的患者一般在治疗中阿托品等抗胆碱药应用的剂量较大或时间较长。,防治措施,1.尽早彻底清除毒物，防止毒物继续吸收。 2.合理应用抗毒药物，阻断毒物有害作用。（根据病情轻重和ChE用药，剂量不宜过大，时间不宜过长，也不宜过早提要。特别是AChE老化后，ChE未恢复至60%以上，应酌情小剂量阿托品或戊乙喹醚，维持阿托品化：口干、皮肤干燥、心率在正常值。) 3.及时采取综合措施，保证药物尽快奏效。 4.定期测定ChE活性，根据活性用药、停药。 5.四者发生后，采取相应对症综合措施。 1）维持呼吸循环功能，酌情给予抗毒剂。 （反跳同时给予足量抗毒剂（长托宁和氯解磷定）；中间综合征主要给予机械通气和吸氧，抗毒剂的效果有限，可酌情给予长托宁减轻肌麻痹。） 2）中西结合，对症治疗。 （迟发性多神经炎，可应用针刺、大量激素和神经生长剂）,谢谢,
