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1、意外险两核控制,第一部分 意外险核保控制 第二部分 意外险核赔控制 总公司业管中心,第一部分 意外险核保规程,核保，又称风险选择或风险评估，是指在签发保险合同前，综合被保险人的年龄、健康状况等身体上的危险和职业、工种等环境上的危险，以及投保动机等道德上的危险诸因素，评估被保险人的预期死亡率、残疾率等，并对其危险程度进行分类，决定是否承保及承保的条件的过程。,团体保险的特点,1、一张保单，一个投保单位，多个被保险人； 2、保险计划具有灵活性； 3、逆选择性小； 4、一般不需体检； 5、成本较低。,团体保险核保的特点,1、侧重从整体角度审核团体规模、职业风险、既往记录等因素，确定团体的可保性和承保
2、条件； 2、核保具有前置性。 3、采用经验费率。,一、投保审核,1、投保人：若单位投保，应写全称，并与签章相符； 2、行业类别：参照职业分类表填写； 3、投保险种：主险与附加险应分别填写； 4、受益人：被保险人、投保人均可指定受益人；投保人指定受益人时，须经被保险人同意；受益人可以是一人或数人。,5、被保险人清单是投保单的附属单证，用于记载被保险人的个人信息，应认真填写。以死亡为给付条件的业务，每一被保险人须在清单上亲笔签名。若投保单位无法做到每一被保险人亲笔签名，投保单位须提供声明书，声明由于被保险人未亲笔签名而造成的法律纠纷由投保单位承担。 6、保险利益审核 投保人对下列人员具有保险利益：
3、 本人；有亲属血缘关系的人；具有赡养、收养义务的人；与其有经济利益的人,二、风险评估与调查,（一）、风险评估与风险调查：,1、从事行业及工种的性质； 2、被保险人总人数及变动情况； 3、保障内容及范围； 4、被保险人健康状况、索赔/事故记录； 5、各职位保险金额,（二）、总体评价：权限内决定件、上报件、进一步核查件、拒绝承保件。,权限内决定件：核保人提出最终核保意见； 上报件：超过核保授权权限，由本级机构最高核保人提出核保建议后，将核保件上报上一级机构处理； 进一步核查件：包括需要提供补充资料、需要生存调查等； 拒绝承保件：拒绝承保的，核保人在审核单上将核保意见进行记录.,（三）、生存调查 。
4、有下列情况之一者，需要进行生存调查：,1、个人（或人均）意外伤害保险金额高于100万的业务； 2、既往赔付率较高或有不良理赔记录的； 3、需要生存调查的其他情况。,三、承保决策,1、正确拟定承保条件 （1）、确定合适的险种根据投保人的需求，同时考虑风险状况、保障范围、被保险人情况等，确定适用险种及主险与附加险的搭配；,（2）、正确确定保险金额,a、团体业务一般按职级确定保险金额或均等保额； b、核保指标 意外死亡、伤残保险金额一般不超过50万； 附加意外伤害住院津贴保险的保险金额不能超过100元/日，且赔偿天数不超过90天； 附加意外伤害医疗保险的保险金额不能超过意外伤害保险金额的20%。,（
5、3）、正确厘定费率,a、主要根据职业定价，并综合考虑整体风险状况；团体投保规模折扣。 b、意外险的费率主要涉及标准费率和浮动费率；核保人根据投保团体的性质、职业类别、人员结构、规模、损失发生率、既往承保/理赔记录等，在授权的浮动范围内确定费率。 C、若一个团体中的被保险人分别归属多个职业类别，费率确定方式有以下两种：分别分类计算:即根据各个职业类别分别确定费率；统一费率:根据人数最多的职业类别确定费率。,2 、作出承保决策,（1）、标准条件承保：按照标准条款与费率（标准费率和授权内的浮动费率）等条件进行承保； （2）、附加条件承保：包括附加条件承保整个团体、附加条件承保个人、延期承保个别成员、
6、拒绝承保个别成员等。附加条件包括：加费、提高免赔额、附加除外责任、降低给付比例等。,四、分保处理,对于需分保（保险金额超过50万）的业务要提前2个工作日通知总公司业管中心，分公司核保人积极配合作好分保工作。,五、出单处理,出单员在收到核保人的核保批复后，打印保单、清单、发票等。核保人对打印的资料要认真复核，确认无误后方可签发。 提示：核保通过并缴费后，方可出单,六、合同变更,1、合同变更的申请人资格 （1）受益人变更由被保险人或投保人申请，投保人变更须征得被保险人书面同意； （2）被保险人信息变更的申请人为被保险人或投保人； （3）其他项目的申请人为投保人。 2、合同变更须采用书面方式，由核保
7、人签字。,第二部分 意外险核赔规程,一、受理案件,1、报案登记 内容包括投保人名称或姓名、投保险种和保单号、出险人姓名及身份证号码、出险时间、地点、经过及估损金额； 2、查对单底 内勤及时复印投保单、保险单、批单副本，与报案内容核对，确定是否属于保险责任； 3、对于需要现场查勘的，通知理赔人员迅速赶赴现场；不需要现场查勘的，告知报案人尽快备齐索赔资料，到我司办理赔索赔手续； 4、超权限上报 超过本机构核赔权限的赔案，一经接到出险通知，应立即报上级机构。,二、立案,（一）、审核申请索赔资格 （1）、被保险人身故的，由身故受益人或被保险人的继承人作为申请人； （2）、条款规定被保险人与受益人为同一
8、人的，由被保险人作为申请人； （3）、受益人或继承人为未成年人的，由其监护人作为申请人； （4）、被保险人、受益人、被保险人的继承人也可委托他人（包括投保单位）代为申请，但须出具书面委托书。,1、申请身故保险金应提供以下材料：,（1）、理赔申请书； （2）、保险合同或其它保险凭证； （3）、受益人或被保险人的继承人的户籍证明与身份证件； （4）、公安部门或县级以上（含）医院出具的被保险人死亡证明书； （5）、如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； （6）、被保险人户籍注销证明； （7）、与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料,2、申请残疾保险金
9、应提供以下材料：,（1）、理赔申请书； （2）、保险合同或其它保险凭证； （3）、被保险人的户籍证明与身份证件； （4）、我公司认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书； （5）、与确认保险事故的性质、原因等有关 的其他证明和材料。,3、申请意外伤害医疗保险金应提供以下材料：,（1）、理赔申请书； （2）、保险合同或其它保险凭证； （3）、被保险人的户籍证明与身份证件； （4）、发生意外事故的各种证明材料，如劳动部门出具的工伤事故鉴定书、公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等； （5）、我公司认可的医疗机构出具的病历、医疗诊断证明、医疗
10、费用单据（原件）； （6）、与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料。,(二)、立案处理,接案人员按照条款及相关规定，审核索赔资料，并作如下处理： 1、索赔资料齐全，属保险责任范围的，进行立案登记； 2、索赔资料齐全不全的，通知申请人补齐资料后，重新审核； 3、对于能确定保险事故不属于保险责任的，告知申请人不予立案；对于有疑义或可能引起纠纷的，应予以立案。,三、审核,审核人接到立案后的索赔资料后，应进行审核：1、索赔资料是否齐全、有效； 2、出险时合同是否有效；申请索赔是否超过索赔时间；被保险人是否在清单所列名单中； 3、申请索赔人的身份是否符合保险合同规定； 4、出险事故是否属于保险
11、责任； 5、出险人是否进行伤残观察，若需要，通知申请人待观察期结束后，再来办理索赔； 6、出险事故是否需要理赔查勘，若不需要理赔查勘，将案卷移交理算人员；若需要理赔查勘，通知调查人员进行调查。,四、调查,若赔案需要调查，理赔人员应及时介入，进行调查。 （一）调查重点 1、若被保险人为意外死亡，首先调查是否自杀死亡， 包括是否有自杀动机、有无遗书等提示性记录等； 2、查勘事故发生时间、地点、周围环境； 3、会晤现场目击者、被保险人的亲友、同事、参加救护人员等；事故对被保险人造成何种伤害、是否进行过救治； 4、事故由何部门进行过何种处理、经办人是谁、处理材料； 5、被保险人年龄、身体状况、生活习性
12、； 6、重要索赔资料如事故证明、费用单据的真实性,（二）、调查流程,1、查勘取证 2、撰写调查报告 3、代查勘,五、理算与审批,对于同意立案且手续齐全（包括调查结束后形成的调查报告）的，由内勤制作赔款计算书。,（一）、一般规定,1、基本险与附加险分别计算赔偿金额； 2、意外死亡赔偿金额为意外伤害保险金额； 意外伤残赔偿金额=意外伤害保险金额伤残比例 意外伤害医疗保险金在其限额内，按实际损失赔偿。若医疗费已在社保或其它保险公司得到赔偿，我公司凭申请人提供的医疗费凭证复印件、社保或其它保险公司的给付金额证明，承担剩余部分的赔付责任。,（二）、缮制赔款计算书，并报审批人审批。超过本机构权限的赔案，须
13、报上级机构审批。,经审批同意赔付的，缮制理赔领款通知书，送达申请人。,六、领取赔款,（一）、领款需提供的材料 理赔领款通知书、本人身份证；若代领，需提供授权委托书及代领人身份证； 被保险人或受益人为未成年人而应由法定监护人代领的，应提供其对被保险人或受益人具有法定监护关系的相关证明。,（二）、领取处理,1、赔款计算书财务联交财务部门作为付款依据； 2、被保险人或受益人在赔款收据及权益转让书上签字或盖章后，即可付款； 3、赔款计算书留存联和赔款收据及权益转让书副本交核赔经办人存入赔案卷宗； 4、缮制赔款批单。 赔款批单上应批明赔款后的保险单总保险金额、分项保险金额及明细单中出险人的保险金额在赔款后，尚余有效的保险金额。,七、结案归档,1、结案时，应详细审核卷宗资料是否完整， 材料是否齐全； 2、做好赔案登记、统计工作； 3、做好赔案卷宗存放、保管工作。,
