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1、第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,安徽理工大学医学院护理教研室 胡乐林,一、解剖特点 （一）肾 小儿年龄越小，肾脏相对越大，位置越低，下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以后才达到髂嵴以上。 （二）输尿管 婴儿肾盂和输尿管比较宽，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，容易受压扭曲，导致尿潴留和泌尿系感染。 （三）膀胱 婴儿膀胱位置比年长儿和成人高，尿液充盈时，易在腹部触及；随着年龄的增长，逐渐降人骨盆内。 （四）尿道 女婴尿道较短，新生儿尿道仅为lcm，尿道外口暴露，且接近肛门，易被粪便污染，上行感染较男婴多。男婴尿道口较长，但常因包皮过长、包茎污垢积聚引起上行感染。,二、生理特点 （一）肾功能 新生儿
2、出生时肾单位数量已达成人水平，但其生理功能尚不完善,新生儿及婴幼儿的肾小球滤过率、肾血流量、肾小管的重吸收能力及排泄功能均不成熟，表现为排尿次数增多；尿比重低，浓缩功能差。 （二）尿液 正常小儿的尿液为淡黄色，但个体差异较大。尿量与液体的入量、气温、食物种类、活动量及精神因素有关。,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 单位：ml,5Tu8-1,生理特点： 912W形成尿液，并构成羊水的部分成分。储备率差，浓缩稀释功能差，易发生水钠潴留、水肿、氮质血症等，对药物的耐受
3、性差。肾功能11.5岁达成人水平。,排尿及尿液特点： 次数多：1y 2025次/d ；1岁时1516 次/d 。 尿量：约（年龄1）100400 排尿控制：3岁左右 尿液特点：p200,急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephritis,安徽理工大学医学院护理教研室 胡乐林,学习目标,1、掌握急性肾小球肾炎的临床表现、常见护理诊断、护理措施。 2、熟悉其病因、发病机制、治疗要点.,一、概 述,1、急性肾炎是免疫反应性肾小球疾病。 主要临床表现为急性起病，水肿、血尿、 蛋白尿和高血压。本病多见于溶血性链球菌感染 之后，称急性链球菌感染后肾炎（APSGN） 2、为儿科常见病： 占小儿
4、泌尿系统疾病第一位，多见于510 岁儿童，每年秋、冬为发病高峰期。预后好，痊 愈率为90%95%。,概述,AGN和NS的患病率，发病情况,二、病 因,细菌： 最常见的是A组溶血性链球菌某些型， 细菌型别感染部位而不同，如咽部感染多 为12型，皮肤感染多为49型，此外，其他细 菌也可致病。 病毒： 流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒B4 和埃可病毒9。 其它： 真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫,三、发病机制,细菌感染多数通过抗原抗体免疫反应引起 急性肾炎，而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾 组织而致肾炎。 重点为APSGN的发病机制。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的
5、依赖性自身免疫复合物 致病学说 链球菌哪个部位作为抗原？（细胞壁上的M蛋白；细菌胞浆中的内链球菌 素；肾炎菌株协同蛋白，前吸收抗原）,循环免疫复合物学说,链球菌抗原或变性的IgG和抗体结合 循环免疫复合物（IgG和C3） 血流 沉在肾小球 基底上皮侧 激活补体 系统 免疫炎症反应 弥漫性肾小球病变 肾小球基底膜 撕裂、漏出 全身毛细血管 内皮细胞增殖肿胀系膜 血 尿 通透性增加 细胞增殖，严重时新月体形成 蛋白尿 管型尿 血浆蛋白渗出 毛细血管管腔狭窄 间质组织 少 尿 肾小球滤过率降低 氮质血症 间质蛋白含量增高 浮 肿 （10 g/L） 水纳潴留 高血压 非凹陷性水肿 细胞外液容量扩大 循
6、环充血,水肿机制示意图,体内外交换,血管内外交换,血管内压,组织胶渗压,血浆胶渗压,组织静水压,22.5,22.0mmHg,四、临床表现,常在前驱感染后1-3周起病，临床分为: 典型病例 非典型病例 严重病例,急性肾小球肾炎,临床表现,前驱感染,(一)典型病例：,水肿尿少： （1）浮肿最早出现的症状,先始于眼睑，晨起明显，12天波及全身； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）12周尿量增多浮肿消退；,急性肾小球肾炎,临床表现,一般病例-少尿,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿
7、 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 单位：ml,血尿：,（1）起病时几乎都有血尿，肉眼血尿约占 30%50%，其余为镜下血尿； （2） 血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中 性和碱性者呈鲜红色或洗肉水样，酸 性尿呈浓茶样和烟灰水样； （3）肉眼血尿1一2周消失转为镜下血尿；,急性肾小球肾炎,临床表现,一般病例-血尿, 肉眼血尿 （gross hematuria）, 镜下血尿 （microscopic hematuria）,高血压：,1）30%70%起病头几天有高血压； 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg（17.3/12
8、 KPa） 学龄前儿童120/80 mmHg(16/10.7 KPa) 2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正 常； 3）血压过高或上升过快，要警惕发生高血压 脑病。,（二）非典型病例：,无症状病例 肾外症状性肾炎 具有肾病表现的急性肾炎,（三）严重病例：,见于病后 1一2周内 严重循环充血： 1）机理：水钠潴留，血浆容量增多 2）临床表现：与一般“心衰”相同，但机理 不同，不是心肌泵功能衰竭， 而是水钠潴留引起。少数病 例因心脏持续高负荷，或因 心肌病变而发展为真正心力衰 竭。,高血压脑病,（1）概念：为血压急剧升高引起神经系统症状为 主的综合征。 （2）机理：脑水肿 （3）早期征象：血压
9、升高，恶心呕吐，头痛，不 同程度意识障碍（嗜睡，昏睡），12 24小时可发生高血压脑病。 （4）诊断标准： A、BP 140/90 mmHg（18.6/12 KPa） B、视力障碍（复视或一过性失明） C、惊厥 D、昏迷,急性肾功能不全：,1）概念：肾小球滤过率明显下降导致严重 少尿或无尿，高钾血症、低钠血 症、代谢性酸中毒和尿毒症症状 称为急性肾衰。 2）临床表现无特异性。 3）少尿标准 无尿标准,五、实验室检查,尿液检查： 尿蛋白，RBC， WBC；可有透明、颗粒和红细胞管型。 血常规： 轻中度贫血（细胞外液容量增多）WBC可 增高或正常，血沉增快。 肾功能检查： 血BUN和Cr可增高，肌
10、酐清除率降低，隨利 尿消肿迅速恢复正常。少数表现为急性肾衰。,病灶细菌培养： 抗链球菌的抗体检查: 近年采用多种抗链球菌酶的抗体试验， 显著提高了血清检测的阳性率。 1. ASO呼吸道感染者增高率为70%80%， 而皮 肤感染者为50%左右。 2. 抗链球菌DNA酶 3. 抗透明质酸酶 4. 抗 链球菌溶血素O,急性肾小球肾炎,临床诊断,有关的实验检查,ASO：10-14d开始升高 3-5w高峰 3-6m恢复,ESR(红细胞沉降率 )：显著，代表疾病的活动性； 2-3m恢复，增高程度与疾病严 重度无关,C3： 2w内 6-8w恢复,六、治 疗,自限性疾病无特异治疗方法。,控制链球菌感染和清除病
11、灶 用青霉素5万U/kg/d,7-10天（清除病灶残存细菌）。青霉素过敏者改用红霉素。,对症治疗：,1. 利 尿： 轻症不必用利尿剂，尿少，水肿明显者可 用速尿，12mg/kg/次，口服。尿明显减少伴 氮质血症时给速尿静注，每68小时一次。 2. 降 压： 首选硝苯地平0.20.3mg/kg/次，口服或舌 下含服，每日34次。肼苯达嗪12mg/kg/d； 利血平0.07mg/kg/次，肌注，每日0.02mg/kg，口 服维持。,严重病例治疗： 1. 高血压脑病：降压，止惊，脱水，利尿 治疗关键是迅速降压。 1) 硝普钠： 25mg+5%G.S 500ml静滴，速度为每分钟 0.02ml/Kg,
12、最大不超过0.16ml/kg/分。 B. 浓度从小到大，慢慢减量停药，防反跳。 C. 应新鲜配制，并避光使用 2) 此外可用二氮嗪，心痛定等,2. 严重循环充血：关键是利尿 1) 限水、钠入量，应用利尿剂，如速尿。 2) 硝普钠降压、利尿 3) 必要时西地兰，半量，不必维持治疗。 3 .急性肾衰竭： 1）速尿可增至5mg/kg/次 2）控制24小时入液量 3）维持电解质和酸碱平衡。 4）透析治疗。,八、预后及预防,1、急性肾炎预后与病因有关 1）病毒所致者预后良好，隨感染痊愈而愈。 2）95%APSGN可完全康复 3）本病痊愈后不会复发，不必长期用长效青霉 素 2、及时治疗化脓性感染，可显著降
13、低 APSGN发病率，预防流行发生,九、常见护理诊断与合作性问题,1、体液过多 2、活动无耐力 3、潜在并发症 高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭 4、知识缺乏,十、护理措施,1、休息、利尿、控制水盐摄入 （1）休息 （2）饮食管理 （3）利尿、降压,休息：1. 症状重者应卧床休息12周2. 水肿消退，肉眼血尿消失，血压正常，即可下床活动；3. 尿常规好转，仅能检出少量蛋白和红细胞时可复学4.尿常规正常3个月后可恢复体力活动,饮食： 1. 尿少，水肿期限钠盐60120mg/kg/d 2. 氮质血症期饮食蛋白控制于0.5g/kg/d 3.除非严重少尿或循环充血,一般不必严格限水,利尿、降压1
14、、应用利尿剂前后注意观察体重,尿量,水肿变化并做好记录2 、硝普钠应新鲜配制,放置4小时后不能再用,避光,严密监测血压、心率和药物副作用,2、观察病情变化（1）观察尿量、尿色,体重。（2）观察血压变化（3）密切观察心率,呼吸,脉搏等变化,3、健康教育,小 结,急性肾炎是多种病因引起的感染后免疫反应性肾小球疾病，多见于-溶血性链球菌感染后（APSGN），临床表现为浮肿、尿少、血尿、高血压。 要重点掌握急性肾炎一般病例及严 重病 例的临床表现及治疗，常见护理诊断与护理措施,思考题,1、急性肾小球肾炎的典型表现有哪些？ 2、如何指导急性肾小球肾炎患儿的休息与活动？ 3、如何对急性肾小球肾炎患儿进行饮食管理？,1 急性肾小球肾炎的常见致病菌是 A 溶血性链球菌 B 葡萄球菌 C 肺炎链球菌 D 柯萨奇病毒 E 草绿色链球菌 2急性肾炎出现水肿的特点是 A 下行性，凹陷性 B 下行性，非凹陷性 C 上行性，凹陷性 D 上行性，非凹陷性 E 向心性，非凹陷性 3 急性肾小球肾炎出现严重循环充血的机制是 A 水、钠潴留 B 心力衰竭 C 少尿 D 高血压 E 氮质血症 4 急性肾小球肾炎治疗初期使用抗生素的目的是 A 治疗疾病本身 B 预防复发 C 预
