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1、第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,安徽理工大学医学院护理教研室 胡乐林,一、解剖特点 (一)肾 小儿年龄越小,肾脏相对越大,位置越低,下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平,2岁以后才达到髂嵴以上。 (二)输尿管 婴儿肾盂和输尿管比较宽,管壁肌肉及弹力纤维发育不全,容易受压扭曲,导致尿潴留和泌尿系感染。 (三)膀胱 婴儿膀胱位置比年长儿和成人高,尿液充盈时,易在腹部触及;随着年龄的增长,逐渐降人骨盆内。 (四)尿道 女婴尿道较短,新生儿尿道仅为lcm,尿道外口暴露,且接近肛门,易被粪便污染,上行感染较男婴多。男婴尿道口较长,但常因包皮过长、包茎污垢积聚引起上行感染。,二、生理特点 (一)肾功能 新生儿
2、出生时肾单位数量已达成人水平,但其生理功能尚不完善,新生儿及婴幼儿的肾小球滤过率、肾血流量、肾小管的重吸收能力及排泄功能均不成熟,表现为排尿次数增多;尿比重低,浓缩功能差。 (二)尿液 正常小儿的尿液为淡黄色,但个体差异较大。尿量与液体的入量、气温、食物种类、活动量及精神因素有关。,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 单位:ml,5Tu8-1,生理特点: 912W形成尿液,并构成羊水的部分成分。储备率差,浓缩稀释功能差,易发生水钠潴留、水肿、氮质血症等,对药物的耐受
3、性差。肾功能11.5岁达成人水平。,排尿及尿液特点: 次数多:1y 2025次/d ;1岁时1516 次/d 。 尿量:约(年龄1)100400 排尿控制:3岁左右 尿液特点:p200,急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephritis,安徽理工大学医学院护理教研室 胡乐林,学习目标,1、掌握急性肾小球肾炎的临床表现、常见护理诊断、护理措施。 2、熟悉其病因、发病机制、治疗要点.,一、概 述,1、急性肾炎是免疫反应性肾小球疾病。 主要临床表现为急性起病,水肿、血尿、 蛋白尿和高血压。本病多见于溶血性链球菌感染 之后,称急性链球菌感染后肾炎(APSGN) 2、为儿科常见病: 占小儿
4、泌尿系统疾病第一位,多见于510 岁儿童,每年秋、冬为发病高峰期。预后好,痊 愈率为90%95%。,概述,AGN和NS的患病率,发病情况,二、病 因,细菌: 最常见的是A组溶血性链球菌某些型, 细菌型别感染部位而不同,如咽部感染多 为12型,皮肤感染多为49型,此外,其他细 菌也可致病。 病毒: 流感病毒,腮腺炎病毒,柯萨奇病毒B4 和埃可病毒9。 其它: 真菌,钩端螺旋体,立克次体和疟原虫,三、发病机制,细菌感染多数通过抗原抗体免疫反应引起 急性肾炎,而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾 组织而致肾炎。 重点为APSGN的发病机制。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的
5、依赖性自身免疫复合物 致病学说 链球菌哪个部位作为抗原?(细胞壁上的M蛋白;细菌胞浆中的内链球菌 素;肾炎菌株协同蛋白,前吸收抗原),循环免疫复合物学说,链球菌抗原或变性的IgG和抗体结合 循环免疫复合物(IgG和C3) 血流 沉在肾小球 基底上皮侧 激活补体 系统 免疫炎症反应 弥漫性肾小球病变 肾小球基底膜 撕裂、漏出 全身毛细血管 内皮细胞增殖肿胀系膜 血 尿 通透性增加 细胞增殖,严重时新月体形成 蛋白尿 管型尿 血浆蛋白渗出 毛细血管管腔狭窄 间质组织 少 尿 肾小球滤过率降低 氮质血症 间质蛋白含量增高 浮 肿 (10 g/L) 水纳潴留 高血压 非凹陷性水肿 细胞外液容量扩大 循
6、环充血,水肿机制示意图,体内外交换,血管内外交换,血管内压,组织胶渗压,血浆胶渗压,组织静水压,22.5,22.0mmHg,四、临床表现,常在前驱感染后1-3周起病,临床分为: 典型病例 非典型病例 严重病例,急性肾小球肾炎,临床表现,前驱感染,(一)典型病例:,水肿尿少: (1)浮肿最早出现的症状,先始于眼睑,晨起明显,12天波及全身; (2)为轻中度非凹陷性水肿; (3)水肿明显时尿明显减少甚至尿闭; (4)12周尿量增多浮肿消退;,急性肾小球肾炎,临床表现,一般病例-少尿,水肿可出现少尿,但发展至无尿(anuria)者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿
7、 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 单位:ml,血尿:,(1)起病时几乎都有血尿,肉眼血尿约占 30%50%,其余为镜下血尿; (2) 血尿的颜色与尿的酸碱度有关:中 性和碱性者呈鲜红色或洗肉水样,酸 性尿呈浓茶样和烟灰水样; (3)肉眼血尿1一2周消失转为镜下血尿;,急性肾小球肾炎,临床表现,一般病例-血尿, 肉眼血尿 (gross hematuria), 镜下血尿 (microscopic hematuria),高血压:,1)30%70%起病头几天有高血压; 小儿高血压标准: 学龄儿童130/90 mmHg(17.3/12
8、 KPa) 学龄前儿童120/80 mmHg(16/10.7 KPa) 2)一般在12周内随着尿量增多血压恢复正 常; 3)血压过高或上升过快,要警惕发生高血压 脑病。,(二)非典型病例:,无症状病例 肾外症状性肾炎 具有肾病表现的急性肾炎,(三)严重病例:,见于病后 1一2周内 严重循环充血: 1)机理:水钠潴留,血浆容量增多 2)临床表现:与一般“心衰”相同,但机理 不同,不是心肌泵功能衰竭, 而是水钠潴留引起。少数病 例因心脏持续高负荷,或因 心肌病变而发展为真正心力衰 竭。,高血压脑病,(1)概念:为血压急剧升高引起神经系统症状为 主的综合征。 (2)机理:脑水肿 (3)早期征象:血压
9、升高,恶心呕吐,头痛,不 同程度意识障碍(嗜睡,昏睡),12 24小时可发生高血压脑病。 (4)诊断标准: A、BP 140/90 mmHg(18.6/12 KPa) B、视力障碍(复视或一过性失明) C、惊厥 D、昏迷,急性肾功能不全:,1)概念:肾小球滤过率明显下降导致严重 少尿或无尿,高钾血症、低钠血 症、代谢性酸中毒和尿毒症症状 称为急性肾衰。 2)临床表现无特异性。 3)少尿标准 无尿标准,五、实验室检查,尿液检查: 尿蛋白,RBC, WBC;可有透明、颗粒和红细胞管型。 血常规: 轻中度贫血(细胞外液容量增多)WBC可 增高或正常,血沉增快。 肾功能检查: 血BUN和Cr可增高,肌
10、酐清除率降低,隨利 尿消肿迅速恢复正常。少数表现为急性肾衰。,病灶细菌培养: 抗链球菌的抗体检查: 近年采用多种抗链球菌酶的抗体试验, 显著提高了血清检测的阳性率。 1. ASO呼吸道感染者增高率为70%80%, 而皮 肤感染者为50%左右。 2. 抗链球菌DNA酶 3. 抗透明质酸酶 4. 抗 链球菌溶血素O,急性肾小球肾炎,临床诊断,有关的实验检查,ASO:10-14d开始升高 3-5w高峰 3-6m恢复,ESR(红细胞沉降率 ):显著,代表疾病的活动性; 2-3m恢复,增高程度与疾病严 重度无关,C3: 2w内 6-8w恢复,六、治 疗,自限性疾病无特异治疗方法。,控制链球菌感染和清除病
11、灶 用青霉素5万U/kg/d,7-10天(清除病灶残存细菌)。青霉素过敏者改用红霉素。,对症治疗:,1. 利 尿: 轻症不必用利尿剂,尿少,水肿明显者可 用速尿,12mg/kg/次,口服。尿明显减少伴 氮质血症时给速尿静注,每68小时一次。 2. 降 压: 首选硝苯地平0.20.3mg/kg/次,口服或舌 下含服,每日34次。肼苯达嗪12mg/kg/d; 利血平0.07mg/kg/次,肌注,每日0.02mg/kg,口 服维持。,严重病例治疗: 1. 高血压脑病:降压,止惊,脱水,利尿 治疗关键是迅速降压。 1) 硝普钠: 25mg+5%G.S 500ml静滴,速度为每分钟 0.02ml/Kg,
12、最大不超过0.16ml/kg/分。 B. 浓度从小到大,慢慢减量停药,防反跳。 C. 应新鲜配制,并避光使用 2) 此外可用二氮嗪,心痛定等,2. 严重循环充血:关键是利尿 1) 限水、钠入量,应用利尿剂,如速尿。 2) 硝普钠降压、利尿 3) 必要时西地兰,半量,不必维持治疗。 3 .急性肾衰竭: 1)速尿可增至5mg/kg/次 2)控制24小时入液量 3)维持电解质和酸碱平衡。 4)透析治疗。,八、预后及预防,1、急性肾炎预后与病因有关 1)病毒所致者预后良好,隨感染痊愈而愈。 2)95%APSGN可完全康复 3)本病痊愈后不会复发,不必长期用长效青霉 素 2、及时治疗化脓性感染,可显著降
13、低 APSGN发病率,预防流行发生,九、常见护理诊断与合作性问题,1、体液过多 2、活动无耐力 3、潜在并发症 高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭 4、知识缺乏,十、护理措施,1、休息、利尿、控制水盐摄入 (1)休息 (2)饮食管理 (3)利尿、降压,休息:1. 症状重者应卧床休息12周2. 水肿消退,肉眼血尿消失,血压正常,即可下床活动;3. 尿常规好转,仅能检出少量蛋白和红细胞时可复学4.尿常规正常3个月后可恢复体力活动,饮食: 1. 尿少,水肿期限钠盐60120mg/kg/d 2. 氮质血症期饮食蛋白控制于0.5g/kg/d 3.除非严重少尿或循环充血,一般不必严格限水,利尿、降压1
14、、应用利尿剂前后注意观察体重,尿量,水肿变化并做好记录2 、硝普钠应新鲜配制,放置4小时后不能再用,避光,严密监测血压、心率和药物副作用,2、观察病情变化(1)观察尿量、尿色,体重。(2)观察血压变化(3)密切观察心率,呼吸,脉搏等变化,3、健康教育,小 结,急性肾炎是多种病因引起的感染后免疫反应性肾小球疾病,多见于-溶血性链球菌感染后(APSGN),临床表现为浮肿、尿少、血尿、高血压。 要重点掌握急性肾炎一般病例及严 重病 例的临床表现及治疗,常见护理诊断与护理措施,思考题,1、急性肾小球肾炎的典型表现有哪些? 2、如何指导急性肾小球肾炎患儿的休息与活动? 3、如何对急性肾小球肾炎患儿进行饮食管理?,1 急性肾小球肾炎的常见致病菌是 A 溶血性链球菌 B 葡萄球菌 C 肺炎链球菌 D 柯萨奇病毒 E 草绿色链球菌 2急性肾炎出现水肿的特点是 A 下行性,凹陷性 B 下行性,非凹陷性 C 上行性,凹陷性 D 上行性,非凹陷性 E 向心性,非凹陷性 3 急性肾小球肾炎出现严重循环充血的机制是 A 水、钠潴留 B 心力衰竭 C 少尿 D 高血压 E 氮质血症 4 急性肾小球肾炎治疗初期使用抗生素的目的是 A 治疗疾病本身 B 预防复发 C 预