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1、,山西医科大学第一医院麻醉科 薛朝霞,麻醉与免疫,第一节 免疫学基础知识,概念：免疫、免疫学及其内容 非特异性免疫 特异性免疫 变态反应 自身免疫病的概念,一、概念,免疫：机体免疫系统有识别自己和排除非己的能力，这种能力就是免疫 俗语称有抵抗力，不会被传染 免疫学：是研究生物免疫性、免疫应答、免疫反应及免疫学方法的生物医学学科。,现代免疫概念有三方面含义内容 （1）防御传染功能，即阻止、清除各种病原菌异物的侵袭。过高变态反应，过低反复传染。 （2）自身稳定功能，维护体内细胞的均一性，不断清除衰老受损细胞，参与体内代谢活动。功能失调自身免疫病。 （3）监视作用，即识别和清除体内经常发生的突变细胞
2、。失调肿瘤。,机体免疫需要两大免疫系统非特异性免疫和特异性免疫的作用或协同作用去完成,二、非特异性免疫,是机体对多种抗原物质而非针对某一特定抗原物质的生理性免疫应答。共有、稳定、可遗传 组成 免疫屏障皮肤粘膜，血脑，胎盘 吞噬细胞单核细胞，巨噬细胞，中性粒细胞 趋化、识别、吞入，溶酶体酶消化 抗微生物物质补体、溶菌酶、干扰素,吞噬细胞 机体对抗传染性因子和外来异物的主要非特异性防御因素，还识别、处理、传递抗原 趋化作用是指吞噬细胞向有趋化因子的部位定向移动的功能 趋化因子 细菌产物、淋巴细胞释放的巨噬细胞趋化因子、补体激活过程中产生的C3a、C5a, 趋化因子及调理素参与吞噬过程 调理素促进吞
3、噬作用 调理素包括 正常调理素激活的补体尤C3b 免疫调理素抗体 消化作用 溶酶体释放多种酶溶解被吞入的异 物，溶解后的残渣排出细胞外。,补体系统：正常新鲜血清和组织液中具有酶原活性的一组糖蛋白 作用 主要为杀菌、溶菌、灭活病毒和溶解细胞， 在抗体参加的免疫溶血和溶菌反应中必不可少 故称补体 参与自身稳定的保护性反应及免疫病理的损伤性反应 组成 C1q、C1r、C1s、C2、C3C9共11种, 激活 传统途径 C1、C4、C2、C3、C5可由抗原抗体复合物、聚集的免疫球蛋白、抗体覆盖的红细胞（外来）激活 替代途径 C3、C5由植物多糖、内毒素、蛇毒、血浆素、胰蛋白酶、凝聚的免疫球蛋白、麻醉药等
4、抗原物激活 激活后形成大分子复合体促使细胞溶解,补体激活替代途径的重要性为： 抗原能直接激活补体C3，而不需特异抗体的存在，可作为抗感染第一线 在宿主首次接触抗原时显得相当重要 抗体产生需13W才能达到一定量,溶菌酶：一种能杀死多种细菌并能使一些G+菌溶解的小分子碱性蛋白质。存在于分叶核细胞、唾液、汗液、泪液、乳汁、肠分泌物、尿液及许多脏器组织中 干扰素：是组织培养或动物机体的细胞在病毒或其他干扰素诱导剂作用下所产生的能抑制病毒增殖的一类糖蛋白 很吃香,三、特异性免疫,是机体在个体发育过程中接触抗原后发展而成的免疫力 特异性免疫系统由免疫器官(包括胸腺、骨髓、淋巴结和脾脏)和免疫活性细胞组成，
5、其免疫作用又分为体液免疫和细胞免疫两方面 特点：免疫作用有针对性 即机体受某一种病原体或抗原刺激后产生的免疫力，只能针对该特定病原体或抗原起作用,组成：免疫器官 中枢胸腺、骨髓 外周淋巴结、脾脏 免疫活性细胞T细胞、B细胞 过程：感应、应答、效应 三阶段 感应识别和处理抗原 应答免疫活性细胞分化增殖，大量致敏T、B细胞 效应致敏细胞再次受刺激产生Ab、淋巴因子、细胞毒作用,体液免疫：抗体参加的特异性免疫 抗体的共性 特异性、不均一行、双重性 抗体属于免疫球蛋白 五种 IgG、IgA、IgM、IgD、IgE 细胞免疫：指T细胞在受到抗原或有丝分裂原刺激后，分化、增殖、转化为致敏淋巴细胞所表现的特
6、异性免疫应答。 致敏细胞+带抗原靶细胞靶cell膜通透性改变-溶解、死亡 T细胞分七种亚群，Tc（Tk）、TH、Tm较重要,红细胞免疫：红细胞免疫与许多疾病的发生和病理过程有关，它是以位于红细胞表面的型补体受体(LR1)为基础，主要依靠红细胞免疫粘附(RCIA)来实现其免疫功能，体内循环免疫复合物主要依靠红细胞清除。红细胞还可通过免疫粘附发挥免疫调控作用。,细胞因子：是由免疫细胞分泌的能在很大程度上替代免疫细胞功能，并在免疫细胞间起调节作用的可容性活性因子 体内血细胞因子水平以及细胞因子的产生能力在很大程度上反映了机体细胞免疫功能状态。,三、变态反应（allergy）,由相同抗原进入机体，引起
7、致敏机体组织损伤的反应称为变态反应，又称超敏反应（hypersensitivity） 也是机体清除抗原异物的免疫反应，不同处太强超过正常人生理水平，往往造成机体的损害,变应原：引起变态反应的抗原物质。其基本性质 免疫原性 ：抗原刺激免疫系统，产生免疫反应的能力 反应原性 ：能与所产生的免疫反应物质特异性结合，出现反应的能力,完全抗原具备两个性质 不完全抗原只有反应原性而无免疫原性 特应性：是一类与家族血统有明显关系的和与反应素（IgE）有关的自发变态反应。,变态反应的分型 四型 I 型 速发型，过敏反应 II型 溶细胞型，细胞毒性型 III型 免疫复合物型 IV型 迟发型，细胞反应型。 I型最
8、多见，其次III型,I 型变态反应： 临床最常见。机体初次接触变应原（药物）后产生抗体IgE使肥大细胞等致敏，再次接触相同变应原则脱颗粒 特点 发生快，消失快。反应过程一般不破坏组织细胞，有明显个体差异 e.g 青霉素过敏性休克、血清过敏症、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性肠炎,肥大细胞 等,IgE,变应原,组胺等,变应原,变应原,脱颗粒多少受下列因素影响： 用药的剂量； 药物与IgE的亲和力； 与细胞结合的IgE抗体的量； 与细胞结合的IgE抗体对药物的反应性； 细胞内环核苷酸的浓度； 脱颗粒的容易程度,研究证实 细胞内环腺苷酸浓度增高能稳定细胞膜，抑制脱颗粒； 反之，环腺苷酸浓度降低及环鸟苷
9、酸浓度增高，将促进细胞脱颗粒,肾上腺素 苯肾上腺素 乙酰胆碱 （咪走刺激） 肾上腺素能 肾上腺素能 胆碱能受体 受体 受体 环腺苷酸 环腺苷酸 环鸟苷酸 抑制脱颗粒 刺激脱颗粒,II 型变态反应 变应原：药物、血型物质、某些病毒及细菌成分 机制：IgG、IgM+靶细胞上Ag 细胞溶解 e.g ：输血反应、新生儿溶血病、溶贫、链球菌感染后肾小球肾炎,补体,吞噬 细胞,III 型变态反应 大分子 IgG、IgM+多量Ag 可溶性 沉积 免疫复合物 毛细血管 补体活化 组织 中性粒趋化、吞噬 损伤 释放溶酶体 e.g：血清病、肾小球肾炎、过敏性肺炎、局部过敏坏死反应,IV型变态反应 T 细胞所介导
10、致敏T细胞再次接触抗原或靶细胞Tk 常见有传染性变态反应、接触性皮炎、过敏性脑脊膜炎、器官移植排斥反应,麻醉中发生的变态反应，Stoeling将其分为四型 过敏反应，属I型变态反应 传统途径，药物+IgG、IgM补体活化C3aC5a肥大细胞脱颗粒 可在首次接触药物时发生 替代途径，药物C3活化 C3a 肥大细胞脱颗粒 可在首次接触药物时发生 类过敏反应，药物肥大细胞脱颗粒,变态反应的防治原则 找出变应原避免接触； 针对发生过程切断或干扰某个环节，终止其发生,四、自身免疫病的概念,免疫系统对宿主自身成分表现出免疫反应性增高而导致自身组织损伤所引发的疾病。 区别：与变态反应不同之处是自身免疫病有明
11、显遗传倾向,第二节 麻醉和手术对免疫状态的影响,一、前言,麻醉药可直接亦可间接通过激素影响免疫系统，而以应激反应所致激素分泌增加产生的影响为大。 麻醉及手术创伤引起应激反应。虽然麻醉亦可作为应激原刺激机体，但是，完善而平稳的麻醉显然能有效的减轻手术创伤对机体产生的应激反应的不良影响。,应激反应是机体的一种非特异性防御反应，或可说是一种全身性的适应性反应 可以是生理现象也可是病理现象，看对机体是否产生有害影响。 在应激反应中起主要作用的是神经内分泌系统产生的激素肾上腺皮质激素、儿茶酚胺。 由免疫系统和凝血系统激活所产生的介质如补体、前列腺素、5-羟色胺、组胺、激肽、细胞因子等亦参与其中。最终目的
12、提高抵抗力,二、对外周白细胞的影响,许多麻醉药可使白细胞减少，而应激反应引起的激素分泌增加却使白细胞增多，综合结果,三、对非特异性免疫的影响, 有不良影响，气管内纤毛摆动受抑制 吸入麻醉剂及利多卡因浸润可抑制吞噬细胞的移动及作用 麻醉和手术应激产生的皮质激素亦可抑制吞噬作用,四、对特异性免疫的影响, B、T淋巴细胞功能都受麻醉和手术的抑制。 细胞数减少，B细胞产生抗体的能力下降，T细胞的抗原反应减弱。 发现术前用药后及术后镇痛后使体外T细胞的反应性增强,五、对术后感染的影响,术后感染增加的因素中，从免疫方面考虑最重要的是手术时间延长和激素治疗，可以认为应激反应在其中起作用，与麻醉药关系不大,六
13、、对肿瘤的影响,对肿瘤的抵抗需要免疫完整性 麻醉、手术和输血的免疫抑制作用使肿瘤易扩散,七、麻醉方案的选择,激素引起的免疫抑制比麻醉本身更重要 任何麻醉方法 均不能完全抑制手术引起的应激反应 但要避免麻醉过浅和缺氧，积极消除围术期焦虑和疼痛 有益,第三节 麻醉期间的变态反应上升趋势,一、临床表现,各种表现发生的频率和顺序是：皮肤改变、低血压伴心动过速、支气管痉挛致动脉低氧血症 皮肤 红斑、疹块和潮红 毛细血管通透性血容量 血管平滑肌松弛，血液贮存于静脉 支气管平滑肌痉挛，肺换气 次要表现 呕吐、腹泻、凝血障碍、白细胞和体温降低,症状轻重因人而异，差别很大，原因： 注入的药量 肥大细胞和嗜碱粒细
14、胞的活性 支气管和血管平滑肌的反应性 植物神经系统的反应性、平衡性（、受体活性的平衡性） 情绪的变化。因周围植物神经系统的活性是受中枢神经系统影响的,全麻不能避免变态反应的发生 椎管内麻醉也不能减弱变态反应中化学介质的释放,二、诊断, 多数是推测的，恰某一药物注射后 临床资料最重要，可证实已经发生变态反应 欲确诊及确定引发药物需免疫学证据及实验室检查, 确诊-常规实验室检查 不良反应后72小时内连续测IgE总量、补体C3、C4的血浆浓度 1小时内IgE后，补体浓度 如IgE及补体均无改变，首次接触药物时发生类过敏 放射免疫法测血浆组胺浓度 很敏感, 确定引起反应的药物的检查 皮内实验，最常用，
15、假阳性假阴性 生理盐水对照 稀释度1：1000 IgE抑制试验 将病人血浆与怀疑药物一起孵育，测前后的IgE浓度，如IgE，说明存在抗体,白细胞组胺释放试验 将白细胞与药物一起孵育，如组胺，证明为此药 放射变应原吸收试验 是体外检测是否存在某药特异性抗体的诊断性试验。用一种商品抗原制剂（药物）+血浆+抗IgE抗体（放射标记）。抗原抗体复合物的放射活性与体内抗体浓度相关,三、预防, 有慢性特应性病史者，同一或同类药应避免重复使用 有变态反应史者，术前预防性用药可减少发生率，减轻严重程度 H1拮抗剂 苯海拉明 H2拮抗剂 西咪替丁 减少组胺释放 色苷酸, 用药时剂量缓慢增加，避免血浆药物高浓度 高浓度有利于肥大细胞嗜碱粒脱颗粒 对放射显影剂有变态史者需再用时，前一日服强的松（50mg Q6h），最后一次在造影前1小时并加苯海拉明50mg,四、治疗,轻度者停药即可 以低血压与支气管痉挛为特征的严重变态反应需立即处理 纠正低氧血症 气管插管，吸氧，氨茶碱 抑制介质继续释放 肾上腺素5ug/kg 恢复血管内容量 补液 减轻组胺反应 苯海拉明 对症处理 心律失常等,五、麻醉手术中变态反应的
