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1、附件一 企业基本信息情况表表基 本 情 况 表企业名称站点位置图 （电子地图标注） 详细地址企业所有制国有o 民营o 合资o 股份o 其它o邮 编用地性质 临时o 固定o试验室总面 积 其中物检室力 学 室化学分析室成型试配室生产场地面 积 高 温 室标准养护室留 样 室资 料 室工商注册号发证时间 年 月组织机构代 码投产时间 年 月传真号码电子邮箱法定代表人移动电话固定电话企业经理移动电话固定电话技术负责人技术职称联系电话试验室主任技术职称联系电话试验室人员人持检测证人 员人职工总人 数人初级职称人 员人中级职称人 员人高级职称人 员人2013年生产量 （万吨）2014年生产量 （万吨）2
2、015年生产量 （万吨）砂浆类别、品种类别湿拌砂浆o 干混砂浆o设计年生产能力 万 吨 品种砌筑砂浆o 抹灰砂浆o 地面砂浆o 防水砂浆o 其他o需上传电子扫描文件企业法定代表人声明、工商营业执照。说明: 请填内容并在带o号中选择打。表 运输车辆、砂浆泵车信息列表序号车辆名称车牌号码生产厂商品牌型号载重量/容积/输送量车载计量器(带/否)备案号设备归属租赁合同备注123456填表说明：1.车辆名称填散装水泥运输车、干混砂浆运输车或湿砂浆运输车或砂浆泵车；2. 未在信息平台登记备案的企业，备案号由信息平台自动编发，已在信息平台登记备案的企业，填已取得的备案号；3.设备归属填自有或租赁，租赁的上传
3、租赁合同。表 搅拌机信息列表序号名 称型 号单机容量理论生产 量搅拌机生产商投产日 期备案号自编号备注1234填表说明:1、每台搅拌机需逐一填报备案；2、单机容量的单位：立方米，理论生产量指每台搅拌机每小时的产量（单位：立方米/小时）；3、自编号为企业对自有搅拌机所编的号码；4、未在信息平台登记备案的企业，备案号由信息平台自动编发，已在信息平台登记备案的企业，填已取得的备案号。表4 干混预拌砂浆流动罐信息表序号罐体名称生产/加工单位投入使用日期材质容量直径高度自带搅拌否备案号自编号备注1234填表说明:容量单位为立方米，直径和高度单位为米。未在信息平台登记备案的企业，备案号由信息平台自动编发，
4、已在信息平台登记备案的企业，填已取得的备案号。表5 主要人员信息表序号姓名性别身份证号码学历/学位专 业职务/职称职称号/执业证号/检测证号备 注123注：本表应填列的人员为:企业法人、总经理、技术负责人、试验室负责人及持有检测员岗位证书的人员。并应上传技术负责人、试验室负责人的任命文件以及本表人员购买社保证明。 表6 主要试验仪器（设备）表序号名 称规格型号编号检定/校准日期制造企业123456789101112131415表7 产品信息表生 产 产 品 信 息 （选择并在里打上号）干 混 砂 浆湿 拌 砂 浆干混普通砌筑砂浆 DMM5、M7.5、M10、M15M20、M25、M30湿拌砌筑
5、砂浆 WMM5、M7.5、M10、M15、M20、M25、M30干混薄层砌筑砂浆DM M5、M10、M15、M20湿拌抹灰砂浆 WPM5、M10、M15、M20、M25、M30干混普通抹灰砂浆 DPM5、M10、M15、M20湿拌地面砂浆 WSM15、M20、M25干混薄层抹灰砂浆 DPM5、M10、M15、M20湿拌防水砂浆 WWM10、M15、M20干混地面砂浆 DSM15、M20、M25干混普通防水砂浆DW M10、M15、M20应 用 工 程 信 息 （1） （选择并在里打上号）工程名称项目地址工程规模 幢 平方米供应品种湿拌砂浆砌筑砂浆 抹灰砂浆 其他地面砂浆 防水砂浆干混砂浆砌筑砂浆 抹灰砂浆 其他地面砂浆 防水砂浆总供应量 万吨供应时段 年 月至 年 月应 用 工 程 信 息（2） （选择并在里打上号）工程名称项目地址工程规模 幢 平方米供应品种湿拌砂浆砌筑砂浆 抹灰砂浆 其他地面砂浆 防水砂浆干混砂浆砌筑砂浆 抹灰砂浆 其他地面砂浆 防水砂浆总供应量 万吨供应时段 年 月至 年 月应 用 工 程 信 息（3） （选择并在里打上号）工程名称项目地址工程规模 幢 平方米供应品种湿拌砂浆砌筑砂浆 抹灰砂浆 其他地面砂浆 防水砂浆干混砂浆砌筑砂浆 抹灰砂浆 其他地面砂浆 防水砂浆总供应量 万吨供应时段 年 月至 年 月应 用 工 程 信 息（） （选择并在里打上号）
