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1、附件4 县级中医医院急诊急救能力建设项目单位申 报 表申请单位名称： （盖章）申请单位类别：中医 中西医结合 民族医 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局二九年十月一、医院基本情况医院等级人员总数人床位总数张年门诊人次人次年出院人数人门诊中医药/民族医药治疗率%病床使用率%病床周转次数次/年/床住院中医药/民族医药治疗率%年业务收入万元，其中药品收入占 二、急诊科基本情况人员数人面积m2设备总值万元急诊量人次/年危重症患者比例%抢救成功率%急诊科建设经费投入情况来源数量用途万元万元万元万元万元三、急诊科设备情
2、况设备类别设 备 名 称价格（万元）购买日期产地型号急诊急救设备急诊检验放射设备四、急诊科人员情况急诊科负责人姓 名性 别年 龄学历、学位职 称专业类别主要人员姓 名性 别年 龄学 历、学 位职 称专业类别五、急诊科建设计划时 间建 设 内 容具 体 指 标六、经费预算项 目经 费 预 算设备购置人员培训其 他匹配经费投入计划所在医院投入 （万元）负责人签名：单位印章各级主管部门：1、省级主管部门（单位）投入 （万元） 负责人签名： 单位印章2、地（市）级主管部门投入 （万元） 负责人签名： 单位印章2、县（市）级主管部门投入 （万元） 负责人签名： 单位印章七、初审意见省级中医药行政管理部门
3、意见 负责人签名： 单位印章年 月 日填 写 说 明一、总体要求1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报表所列各项内容，表述准确，内容简要。 2.填写内容需打印。3.除特殊说明的情况外，本表中所列各项内容均填写2008年的数据。二、填写具体要求1.医院等级：填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。2.人员总数：填写医院在岗人员总数。3.床位总数：填写医院实际开放床位总数。4.急诊科建设经费投入情况：填写医院急诊科建立以来的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。5、急诊科建设计划：填写20092010年的建设计划，建设内容填写建设工作的具体方面，如设备配置、人员培训等。具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如设备配置方面，明确购置设备名称、型号等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等。 29
