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1、第一章 病理科各项制度一、 病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定，注明科别及病员姓名，连同申请单送病理科。2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。3、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。4、病理切片编号应长期保存。活检大体标本一般保存半月。尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研价值的标本均应分类整理，长期保存。5、活体组织检查应于三至五日内发出报告，冰冻切片30分钟内报告。6、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医
2、务科批准。7、尸检按照解剖尸体规则执行。二、病理科诊断室工作制度1.诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不符者应立即与技术室取得联系。2.在阅片发现存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正。若制片质量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。3.严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签名、签发报告权。4.对疑难病例科内首先组织会诊读片。需送外院会诊或参加读片的病例由负责诊断医师复核同意后可送出。5.所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。在签发前，应仔细核对，以防错漏。6.病理医师一律不得签发假诊断报告。如遇诊断书遗失等特殊原因，经科主任同意后方可以补发
3、。7.按规定时间发送诊断报告书。若遇重取、深切、脱钙、特殊检查时，不能如期发出报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。8.病理诊断书送至各科室，由该科正式工作人员签收。三、技术室工作制度1.严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付时，做好验收记录。2.各种试剂、染液的配制，应严格按试剂配方进行，贴上统一标签，注明名称、浓度、配制日期并建立技术室工作记录。3.组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。4.贵重仪器设备专人保管，定期做好设备的清洁保养工作。5.易燃易爆化学试剂避光存放，专人保管。四、细胞室工作制度1.严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送
4、检医师联系。发现干涸等不合要求的标本，一律不予收受检查。2.收到标本后，根据各种标本的不同操作规则和制片要求及时制成涂片。3.严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。4.建立疑难片读片制度，对疑难片科内集体读片不能确定诊断，可转上级医院会诊。5.做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片加盖玻片封固保存。6.废弃的细胞学标本应无害化处理。五、考勤制度1. 强化工作纪律，增强组织纪律观念，确保各项工作顺利进行。2. 本科人员应认真执行院有关纪律考勤的各项规章制度，切实做到赏罚分明。3. 本科室考勤人员在科主任的领导下，应坚持原则、秉公办事，绝不允许弄虚作假。4.
5、职工请假须本人申请3日内由主任签署意见后报医务科批准后方可离开，休假期满返岗，应办理销假手续，未经科主任和院人事科批准续假无效。5. 职工病假必须持有保健科医生“病情证明”，经科主任批准方可准假。6. 上班迟到、脱岗、无故不到岗，视情节轻重依照医院相关规定予以惩处。7. 休病假，事假，工休假，探亲假，婚，产假等，应按国家政策规定执行。8. 科主任每月应按要求如实准确地及时统计填写考勤表，如发现问题及时纠正。六、进修实习人员管理制度1. 按时上下班，不准迟到早退；上班时间监守工作岗位，不准擅离职守。2. 有事要请假，否则视情节轻重给予批评教育，直至予以辞退。3. 上下班前主动搞卫生。4. 进修生
6、要严格管理认真负责，要培养他们高尚的敬业精神，严谨的工作作风，技术操作规范化和标准化，杜绝一切差错或事故苗头发生。5. 负责他们的思想品德教育。要求他们热情接待病人，用文明语言服务。6. 进修生要尊重老师和工作人员，虚心学习，努力工作。七、病理档案管理制度（一）资料归档制度1.医师在诊断工作结束后，资料应及时归档。2.所有送检申请单及玻片资料，均必须进行登记，及时清点，分类、归档。3.文字资料按年份和顺序装订成册，上架或入柜。4.如用计算机管理的，必须有资料备份。5.切片必须晾干，才能归档，归档切片应按顺序排列。6.蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。7.归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，各种档
7、案柜外面应写明年份和编号。（二）借片管理制度1.活体组织检查及尸体检查的文字资料，切片，蜡块原则上都要长期保存。如要销毁保存20年以上的资料，需经医院有关领导批准，并做好记录。2.细胞学检查宫颈刮片，胸腹水及痰涂片阴性片不保留外，其余资料都需长期保存。2.活检和尸检病理诊断按病名或病理改变录入计算机。3.科内人员借阅资料需经科主任同意，并在科室内进行查阅。5.本院其他科室医护人员借阅切片需经病理科主任同意，借阅人签字，及时归还。6.患者及其亲属需借切片会诊，经科主任登记办理，并交纳押金，及时归还切片时，提供会诊单位意见并保证切片完好后退还押金。7.借用的切片应妥善保存，患方借出的切片若有破损、
8、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。8.蜡块为无法复制的重要档案，原则上不得外借。第二章、病理科仪器管理制度及操作规程一、病理科仪器制度1.对新购置的仪器，应首先熟悉其功能方可使用。2.各种仪器均由专人专管并挂牌，对无原因损坏仪器设备者修理费由损坏者自负。3.经常保持各仪器的清洁，定期对仪器进行检查、保养。4.发现仪器出现故障时，应立即报告科主任，并通知设备科进行修理。5.各仪器由专人使用，不准外借。各仪器均应严格按照操作规程进行操作。6.发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。二、病理科各种仪器
9、操作规程（一）显微镜使用与维护制度1日常使用启用显微镜时应将显微镜放到平整的案台上。2接通电源，调节光源，将检验物置于载物台上，并用压片夹紧压两端。3先用低倍接物镜，并将粗对光螺旋徐徐旋下，及至镜下目的物出现，再上下转动细对光螺旋至目的物清晰为止。4若须放大，应旋转镜头转换器更换高倍镜，严禁用手推动接物镜进行转换镜头。5如须使用油镜时，应在检验切片上滴加一小滴香柏油，将油镜徐徐旋下，至接物镜与切片上的香柏相连接，检测对象才可出现。检测完毕应用二甲苯擦去香柏油。6阅片结束后，以二甲苯擦去载物台上污垢。将载物台旋转至最下方，将镜头转换器转至无镜头或低倍镜至载物台。关闭电源罩上显微镜罩。7显微镜不宜
10、直接暴露在阳光的照射之下，以避免物镜中透镜脱胶而损坏。8接物镜和接目镜必须保持清洁，有灰尘时可用软的镜头刷或洗耳球吹气；沾有污物时必须用擦镜纸或细绸布轻擦。显微镜的表面应保持清洁，（二）石蜡切片机操作规程1.打开切片机锁定杆，检查机器是否运行正常。将修整好的蜡块样品放到夹持器上，拧紧固定螺杆，检查调节方向螺杆是否紧固。 3.将蜡块固定于切片机头上的夹座内，调整到稍离开切片能够切到的位置上，注意蜡块组织切面与切片刀口要垂直平行。4.再调整蜡块组织切面恰好与刀口接触，旋紧刀架，固定好机头。根据所需切片的厚度，选择切片厚度的旋钮,调节粗调，使组织最大切面暴露，调节微调，连续切片。6.摇动切片机手轮先
11、进行修整切片，直到切出完整的最大组织切面后，再进行切制。7.手动切片时，用右手转动切片机手轮，左手用毛笔托起蜡片进行切片操作。8.切下的蜡带，一端用镊子轻轻拉起，应尽可能将切片带拉直展开，用毛笔将蜡带从刀口向上挑起，拉下蜡带，然后轻拖铺于托盘内。9.切片完成后，用锁定器将手轮锁死，清理切片机，登记使用记录本，打扫卫生。 （三）电冰箱的使用与维修1.应放置平稳，离墙10厘米，保证对流，勿倾斜40度。2.调节温度时，不可一次调的过低，以免损坏保存物品。3.蒸发器内冰霜较厚时，应及时进行除霜。4.箱内放置物品时，需留有一定的空间。5.禁止放置易挥发性、强酸、强碱及腐蚀性等物品。6.每月应将里外檫拭干
12、净，保持清洁并远离热源。7.机器出现异常声音时，立即拔去电源，通知设备科及时修理。（四）电动恒温箱操作规程1.每次使用前检查箱内温度，以保持温度在所需的范围内。2.使用后必须将箱门关紧，机身表面应经常保持清洁。3.及时清除各种异物，保持箱内清洁。4.每天下班前认真、仔细检查电源，避免发生火灾等事故。5.如遇到不致热或调温不升时，应通知设备科及时修理。（五）离心机使用与维护1.使用前应保持电压平稳，离心机放置平稳，无震动的平台上。2.转动轴应保持平衡，放置各种离心液时必须数量一致。3.按下电源键，电源灯及停止键灯亮，风机开始转动。4.按下启动键，启动键灯亮，停止键灯关闭，机器处于启动状态。5.转
13、动调速旋钮，机器转动；转速表指示转盘转速。6.分离操作结束，按下停止键，待转盘停稳后，打开离心器上盖，取出样品。7.使用完毕后，关闭电源键，檫净灰尘，保持清洁。（六）自动脱水机操作规程1.使用前应认真阅读该机使用说明书和操作手册。脱水机放置位置应平稳。2.设定好程序，检查液体瓶有无插紧，石蜡必须过滤，每次用完后必须擦拭干净。 2.检查加热部分的水位，检查试剂量是否足够。3.检查提蓝周围有无大头针外露，以防提蓝卡住。每次用完后必须擦拭干净。4.经常检查蜡缸内的石蜡是否在标准线，并及时添加或更换石蜡。5.应经常保持脱水机清洁。厂家维修时应做好维修记录。（七）摊、烤片机的使用与维护 1用前应认真阅读
14、该机使用说明书和操作手册。2滩、烤片机放置位置应平稳。3滩、烤片机设置的温度不要随意更改。4滩片机内用于滩片的水应用自来水，并注意经常更换，保持清洁。5使用完后应关闭电源；发现问题及时向科主任报告。（八）自动脱水机的使用与维护1.全封闭式用前设定好程序，检查液体瓶有无插紧。2.浸蜡用的石蜡是否足够，各种液体的量是否充分，如有不足及时地补充，并且查找原因，及时反应给设备科或供应商，每次用完后必须擦拭干净，根据工作实际标本的量，脱水液和石蜡由技术员灵活掌握不定期地更换。 三、试剂配制与更换制度1. 更换、配制试剂必须详细登记。2. 各种染料试剂应选用分析纯以上的级别。3. 配好的试剂应盛于棕色磨口
15、瓶内，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用。4. 瓶签上应标明试剂名称，浓度和配制时间。5. 废弃试剂建议由专业公司回收，不得直接排入下水道。6.各类试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化。7.废弃试剂建议由专业公司回收。目前应排入具有污水处理功能的下水道。四、病理科试剂与耗材采购与管理制度（一）病理科试剂与耗材采购管理制度1病理科常所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照病理科常用化学试剂目录。2特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。3化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。4染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。5配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。6试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必
