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1、髌股关节紊乱（Disorders of the Patellofemoral Joint）,一、解剖和生物力学（Anatomy and Biomechanics）,髌骨（Patella）,前面：上2/3，三角形，股四头肌腱；下1/3，“V”形，髌腱；长：4.5cm；宽：4.7cm；关节面长：3.5cm，厚：2.3cm 后面：有关节面上3/4；无关节面下1/4。中央嵴分为内侧面和外侧面。,Wiberg分型： 型24、型57、型19 Baumgartl 补充型 外侧支持带肥厚 外侧面宽大？,Goodfellow指出内侧面旁中央嵴的存在，通常为软骨，将内侧面内缘分成临时面（odd facet），当膝
2、关节完全屈曲时与股骨内髁相接触。中央嵴表面软骨最厚可达5mm。 髌骨侧软骨病变多于滑车软骨。,按髌骨长度和髌骨的关节面长度比（morphology ratio）分：型：1.21.5，型：1.2，型：1.5。 髌股关节病变患者型、型比率增高。,股骨滑车（Femoral Trochlea）,分为中央沟、内侧面和外侧面，中央沟向下延续为髁间切迹，内外侧面向下与股骨髁表面相连。外侧面较内侧面凸起。 髌骨稳定的骨性因素：外侧面高度，髌骨中央嵴于滑车沟的适配性。,软组织稳定结构,被动稳定结构：髌腱、内侧支持带、外侧支持带； 主动稳定结构：股四头肌腱； 髌腱：长3555mm，中央宽度2433mm，厚度35m
3、m，远端止点略斜向外下。,髌内侧支持带（Medial Retinaculum）,止于髌骨内缘上2/3，可分为两束：内侧髌骨股骨韧带止于股骨内上髁；内侧髌骨胫骨韧带止于内侧半月板及胫骨。 防止髌骨外脱位。,髌外侧支持带（Lateral Retinaculum）,浅层：髂胫束斜行至髌骨及髌腱外缘。 深层：中部（髂胫束横行至髌骨外缘，深横支持带）、上部外上髁髌骨束、下部髌骨胫骨束。,髌骨发育异常（Patellar Dysplasia）,髌骨缺如 小髌骨（髌骨发育不全） 大髌骨（patella magna） 二分髌骨（Bipartite Patella）,二分髌骨多发于髌骨外上角，可发生于髌骨外缘、尖
4、部、内上极。 通常是由于髌骨骨化过程中周围软组织对骨化中心过度牵拉所致。,生物力学（Biomechanics）,髌骨作用：.增加伸膝装置力臂提高股四头肌作用。通过髌骨的厚度增加髌腱的瞬时力臂。髌骨切除，070时股四头肌力距下降，1030可下降40。.定滑轮作用：集中股四头肌力量以无摩擦（软骨高压低摩擦）方式将拉力由股骨传至胫骨。.保护股骨远端。,髌股关节作用力（Patellofemoral Joint Reaction Force）,PFJRF2Fqcos /2 髌骨为无摩擦力的定滑轮装置，Fq 为股四头肌肌力即M1股四头肌拉力，M2为髌腱拉力。 屈曲角度越大，髌骨关节作用力越大。,FqFwt
5、（fsintsin）/r Fwt,体重；r，髌腱的瞬间力臂20时最大；f，股骨有效长度；t，膝至足与地面接触点距离。 Reilly计算正常行走屈膝9时为0.5倍体重；上下楼梯屈膝60为3.3倍体重；深蹲130为7.8倍体重。Huberti计算屈膝90，可达4600N，6.5倍体重。,髌股关节接触区,随屈曲运动滑车接触面下移，髌骨接触面上移，同时接触面积增加。 屈20时接触面为1/5，屈90接触面达1/3。 屈90时接触面积增加可以相应减少单位接触面的压力。屈90后，股四头肌腱与股骨接触，减少压力。,髌股关节接触面压力,下蹲过程作用力和接触面都相应增加，接触面的增加起代偿作用，避免了软骨面压强过
6、高。,髌股关节紊乱（Disorders of the Patellofemoral Joint）,二、临床检查（Clinical Examination）,（一）症状,疼痛（Pain）：髌骨周围钝痛，髌骨后痛，上下楼梯、下蹲加剧 不稳（Instability）：乏力、打软腿、突然活动不灵和摩擦无特异性 交锁（Locking）：多在负重情况下如上楼梯、站起 肿胀（Swelling）：主观胀感,（二）查体（Physical Examination）,1.一般检查,髌骨位置、大小、形状； 上下左右推压髌骨，检查活动是否受限、关节面是否光滑、有无摩擦音、疼痛； 伸膝位髌股研磨，若疼痛：软骨退变、关节面
7、糜烂、髌骨软化； 直接触诊髌骨关节面、内外侧支持带止点；,2 .Q角,Q角：股四头肌牵拉轴与髌韧带长轴在髌骨中点交角，临床以髂前上棘、髌骨中点、胫骨结节连线交角。正常值：男性8-10，女性10-20。 Q角增大，股四头肌收缩，髌骨外侧移位。,3.髌骨活动度,屈膝20-30髌骨进入滑车沟稳定，若外移提示：外侧支持带紧张、内侧支持带松弛。 髌骨纵向4等分，内外移不超过2/4。 内移1/4或外移2/4，外侧支持带紧张；,髌骨活动度,内移1/4 外移2/4 提示外侧支持带紧张、内侧支持带松弛,4.特殊检查,1）.关节松弛度评定：膝关节反张5、内外翻10； 2）.髌骨移动度：约2cm；减少：骨性关节炎、
8、股四头肌紧张僵硬、关节内外粘连；增加：髌骨不稳、关节韧带松弛；,3）.髌骨移行轨迹：出现外移倾向的横向摆动阳性；,4）.股四头肌紧张试验：阳性增加髌股关节压力致疼痛,5）.腘绳肌紧张试验：阳性增加髌股关节压力致疼痛,6）.压髌试验：疼痛阳性提示相应区域软骨损伤或病变,7）.髌股研磨试验：疼痛或异常摩擦音阳性提示髌骨软化、髌股骨性关节炎、滑膜皱襞综合征,8）.髌周指压痛：阳性见于髌骨软化、骨性关节炎、髌腱末端病、髌周筋膜炎,9）.髌骨抽动试验：阳性见于髌骨软化、退行性改变；阴性可排除髌股间病变,10）.伸膝抗阻痛：疼痛、打软阳性提示髌股关节间病变,11）.单足半蹲痛：疼痛、打软阳性提示髌股软骨病
9、变、滑膜皱襞综合征、髌腱末端病变,12）.咿轧音试验：深蹲活动出现握雪球或碾碎米样摩擦音，提示髌骨软化或度 13）.恐惧试验：说明髌骨不稳、半脱位或脱位 14.髌腱松弛压痛试验：挤压髌下脂肪垫产生疼痛，股四头肌主动收缩疼痛减轻阳性，提示髌下脂肪垫损伤 15）.髌骨摩擦试验：膝关节主被动屈伸出现摩擦及疼痛阳性提示髌骨软化,髌股关节紊乱（Disorders of the Patellofemoral Joint）,三、影像检查（Imaging of the Patellofemoral Joint）,正位X片,1.正位X片：髌骨位于股骨髁中央，下极位于关节线。可见发育异常，骨折及脱位。,侧位X片,
10、2.侧位X片可测量髌骨高度。常用有：Blumenssat法（1938） ，InsallSalvati法（1971），BlackburnePeel法（1977）。,Blumenssat法,准确的膝关节屈曲30侧位X片； 正常髌骨位于骺痕画线和髁间窝画线之间 要求高准确度不高,InsallSalvati法,T：髌腱长度，在其后面测量，从髌下极至胫骨结节。 P：髌骨最大长度。 T/P1.0正常变异20，T/P1.2高位髌骨 胫骨结节病变时不够准确,BlackburnePeel法,屈膝至少30度侧位片测量 A：髌股关节面远端到胫骨平台最短距离； B：髌股关节面长度； A/B正常0.8，如1.0为高位髌
11、骨 最可信赖,轴位X片,3.轴位X片可测量外侧髌股角、股骨髁间角、髌股适合角、及髌股指数；显示髌骨及滑车发育不良、髌股关节面不相适应及髌骨移位。,外侧髌股角,外侧髌股角：股骨内外髁连线与髌外侧面连线交角； 正常膝关节开口向外； 髌骨半脱位此角消失或开口向内；,复发髌骨脱位：外侧髌股角向内,股骨髁间角和髌股适合角,股骨髁间角：内外髁关节面连线夹角，正常138+6，150异常 髌股适合度：髁间窝角平分线和髁间窝与髌股关节面中央嵴连线的夹角，正常-6+11，16异常,复发髌骨脱位：股骨髁间角和髌骨适合角增加,髌骨适合指数,髌骨适合指数：内外侧髌股关节间隙最短距离比 正常值1：1.6 若1：1.6表明髌骨倾斜或半脱位 本例为半脱位,CTMRI,CT可更准确的进行测量，且可连续的进行测量。 MRI除可进行测量外，可辨别软骨损伤。 MRI分级：1级，局部肿胀信号减低；2级，局部变薄软骨表面不规则；3级，软骨缺失软骨下骨暴露，滑液填充。,Thank You !,
