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1、围手术管理制度 为切实保障手术病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据 卫生部、浙江省卫生厅有关规定，结合我院实际，制订本管理制度。 围手术管理 ：即从病人决定接受手术治疗开始至术后基本恢复 生理功能的一段时期的管理。 一. 术前管理： 1 . 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手 术前的各项准备和必需的检查。 准备输血的病人必须检查血型及感染 筛查（肝功能、乙肝五项、HCV 、HIV、梅毒抗体）。 2 . 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病 人授权代理人履行告知义务， 包括：病人病情、手术指征、手术风险、 麻醉风险、可能的并发症、 其他可供选择的治
2、疗方案、高值耗材的选 择、自付费项目等内容， 根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方 式的、计划内需要分次手术的，在术前均要充分说明，征得其同意并 由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字， 病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管 理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。 3. 主管医师应做好术前小结记录。对病情较重或手术难度较大的手 术均需行术前讨论。 重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前 讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记 录单上，并上报医务科备案。 5. 手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会
3、诊， 及时纠 正患者不良情况，使患者能在较好的状态下进行手术。 6. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特 殊器械准备情况。 所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术 的疾患必须及时请相关科室会诊。 7. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时 完成手术部位的标记。 二、手术当日管理： 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、 病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘 除假牙，贵重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、 其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要
4、步骤、可能的 意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要 求执行。 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助 手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器 切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务 科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应 贴在麻醉记录单的背面。 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术 中切取
5、的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院 号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除 的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常 规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中 实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 9. 术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证，由手术医生核对后 粘贴于“植入医疗器械使用登记表”上。 三、术后管理： 1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种 引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记 录）。手术记录
6、应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全 麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向 （术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小 时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病 历中签字为准。 3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者 应在病人术后 24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工 作。术后 3天之内必须至少有 1次查房记录。 （四）围手术期医嘱管理： 1. 手术前后医嘱必须由手术医师/ 或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
