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1、第10章妇产科疾病用药9.1流产、先兆早产及其用药79.1.1流产、早期先兆流产保胎的药物治疗79.1.2晚期流产和先兆早产的药物治疗79.1.3促胎肺成熟药109.2 妊娠期高血压及其用药119.2.1镇静药119.2.2解痉药129.2.3抗高血压药129.2.4利尿药129.3 引产、产后出血用药149.3.1妊娠晚期引产用药149.3.2产后出血的预防和治疗用药149.4产科特有疾病及其用药219.4.1 羊水栓塞及其药物治疗219.4.2妊娠期肝内胆汁淤积症及其药物治疗229.5盆腔炎和阴道炎及其用药229.5.1 真菌性阴道炎的药物治疗229.5.2 滴虫性阴道炎及其药物治疗239
2、.5.3 细菌性阴道病及其药物治疗239.5.4 萎缩性阴道炎及其药物治疗239.6女性激素失调疾病及其用药259.6.1功能失调性子宫出血及其药物治疗259.6.2绝经综合征及其药物治疗289.6.3多囊卵巢综合征及其药物治疗299.7子宫内膜异位症及其药物治疗299.8 妇科恶性肿瘤的化疗用药569.9计划生育用药579.9.1女性甾体激素避孕药579.10 终止妊娠用药789.10.1药物流产789.10.2引产用药78本章包括下列常见疾病的药物治疗方案:1流产2妊娠期高血压3妊娠晚期引产4产后出血5羊水栓塞)6妊娠期肝内胆汁淤积症7阴道炎症8功能失调性子宫出血9绝经综合征10多囊卵巢综
3、合征11子宫内膜异位症12妇科恶性肿瘤9.1流产、先兆早产及其用药流产(abortion)：孕妇于12周前终止妊娠者为早期流产，孕12周至不足28周终止妊娠者为晚期流产。妊娠满28周至不足妊娠37周间分娩者为早产(premature delivery)，如此间妊娠期妇女出现规律宫缩，伴有宫颈管进行性缩短，宫口开大小于2cm为先兆早产(threatened premature delivery)。9.1.1流产、早期先兆流产保胎的药物治疗黄体功能不足者，应用黄体酮(progesterone)一次1020mg，一日或隔日肌内注射1次；或应用绒促性素(HCG)3000U，隔日肌内注射1次。甲状腺功能
4、低下者，应用小剂量甲状腺素(5.2.2.1)口服。9.1.2晚期流产和先兆早产的药物治疗无继续妊娠禁忌证，应用子宫松弛药保胎治疗。主要有以下几种:硫酸镁用于先兆流产和先兆早产(4.7.8)。肾上腺素受体激动剂利托君(ritodrine)。目前为国内首选、有效药物。上述药物使用受限制或无效时，临床诊疗指南(妇产科分册)推荐使用。硝苯地平(4.3.1)或吲哚美辛(7.2)。硝苯地平的使用方法为10mg舌下含服，每46小时1次应用不应超过3日。用药中密切注意妊娠期妇女心率及血压变化。不良反应有母体血压下降，心悸、胎盘屏障血流减少、胎心率减慢。禁忌证为充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄，严重肾脏疾病。对已用
5、硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。吲哚美辛限在32周前短期(1周)选用。初始剂量50100mg,然后2550mg，每46小时1次，应用不超过3日。大剂量长期应用可使胎儿动脉导管提前关闭，胎尿减少，肾功能受损。用药期间应检测羊水量和胎儿动脉导管血流。缩宫素受体拮抗药：阿托西班。9.1.3促胎肺成熟药临床诊疗指南(妇产科分册)推荐于早产、前置胎盘屏障、胎膜早破，以及各种高危妊娠孕周未满34周而7日内有可能早产分娩者使用糖皮质激素：地塞米松(见第5章-内分泌代谢疾病用药)5mg肌内注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松(见第5章-内分泌代谢疾病用药)，肌内注射一次12mg，每12小时一次，共2次。用
6、药24小时以上可起到促胎肺成熟作用。 9.2 妊娠期高血压及其用药妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)包括妊娠20周后发生的妊娠期高血压、子痫前期、子痫；以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压。该病以高血压、蛋白尿为主要特征，伴有全身多器官损害，严重者发生抽搐、昏迷、脑出血、心功能衰竭、胎盘屏障早剥、DIC等。 当出现溶血、AST及ALT升高、血小板减少时，称为HELLP综合征，此病是妊娠高血压严重的并发症。 治疗原则为镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。血压160/110mmHg 或舒张压110mmHg，或慢性高血压
7、妊娠前已用抗高血压药物者，需降压治疗。重度子痫前期需给予解痉、降压治疗等。孕周大于34周，根据母儿情况，严密监护母儿状况，促胎肺成熟，必要时终止妊娠；孕周达34周或积极治疗2448小时后无明显好转，可考虑终止妊娠；子痫发作需要及时控制抽搐、防治并发症，及时终止妊娠。子痫：表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷、肌肉僵硬、全身痉挛，持续11.5分钟，其间无呼吸动作，此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷。患者表现为剧烈头痛、视物模糊、子痫、颅内出血、充血性心力衰竭、少尿、肾功能不全时，需迅速控制血压；在有效解痉及控制血压的情况下，根据母儿状况，决定分娩时机和方式。9.2.1镇静药地西泮(见第1章-神经
8、与精神疾病用药)。冬眠合剂：估计6小时内分娩者禁用。多首选冬眠合剂号：哌替啶100mg异丙嗪50mg，1/2全量肌内注射或溶于25%葡萄糖注射液10ml，510分钟缓慢静脉注射。冬眠合剂I号：氯丙嗪50mg哌替啶100mg异丙嗪50mg， 1/21/3全量肌内注射或溶于25%葡萄糖注射液10ml静脉缓推510分钟。用药中应卧床休息，防止突然坐起及站立引起体位性休克。肝功能正常者方可辅助应用。仅用于硫酸镁应用效果不佳，其他镇静药：巴比妥类(见第1章-神经与精神疾病用药)、吗啡(见第17章-麻醉用药)。9.2.2解痉药首选硫酸镁。用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐、预防重度子痫发展为子痫、子痫前期
9、临产前用药。常用方案：25%硫酸镁静脉滴注；根据血压情况，可加用25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，双侧臀肌深部肌内注射。9.2.3抗高血压药首选肼屈嗪(见第4章-心血管系统疾病用药)；次选拉贝洛尔(见第4章-心血管系统疾病用药)，口服，一次100mg，一日2次，最大量一日240mg；硝苯地平(见第4章-心血管系统疾病用药)：口服，一次10mg，一日3次，24小时总量不超过60mg。尼莫地平(见第1章-神经与精神疾病用药)；甲基多巴(见第4章-心血管系统疾病用药)。注意事项：血压不能降至过低且或波动太大，防止发生脑血管意外或胎盘屏障早剥，维持收缩压在140mmHg，舒张压在90mmHg为
10、宜。 高血压危象者可选用硝酸甘油(见第4章-神经与精神疾病用药)、酚妥拉明(见第4章-心血管系统疾病用药)、硝普钠(见第4章-心血管系统疾病用药)：不宜在妊娠期使用。9.2.4利尿药伴有全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿者，可适当应用呋塞米(见第4章-心血管系统疾病用药)；甘露醇(见第1章-神经与精神疾病用药)。硫酸镁 Magnesium Sulfate【适应证】作为抗惊厥药，用于妊娠高血压综合征，降低血压，治疗先兆子痫和子痫，也用于早产。【注意事项】(1)应用硫酸镁注射液前须查肾功能，肾功能不全者慎用，用药量应减少。(2)有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用。(3)每次用药前和用药过
11、程中，定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察排尿量，抽血查血镁浓度值，出现膝腱反射明显减弱或消失，或呼吸次数每分钟少于1416次，每小时尿量少于2530ml或24小时少于600ml，应及时停药。(4)用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。(5)如出现急性镁中毒现象，可用钙剂静脉注射解救，常用10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢注射。(6)保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。【禁忌证】 哺乳期妇女。【不良反应】 (1)静脉注射常引起皮肤潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心悸
12、、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。(2)肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积蓄，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。(3)连续使用硫酸镁可引起便秘，部分患者可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。(4)极少数血钙降低，再现低钙血症。(5)镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象；(6)少数孕妇出现肺水肿。【用法和用量】静脉注射或静脉滴注。临用前，将本品2.54g用2
13、5%葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢静脉注射，注射时间5分钟；或将本品15g(25%硫酸镁注射液60ml)用5%葡萄糖注射液1000ml稀释后缓慢静脉滴注，滴注速度为每小时12g。(1)中重度妊娠高血压症、先兆子痫和子痫 首次缓慢静脉注射2.54g，然后以每小时12g的速度静脉滴注维持，24小时总量为30g，根据膝腱反射、呼吸次数和尿量监测而定。(2)早产与妊娠高血压症 首次缓慢静脉注射4g，然后以每小时2g的速度静脉滴注，直到宫缩停止后2小时，以后口服肾上腺素受体激动药维持。【制剂与规格】 硫酸镁注射液：(1)10ml1g；(2)10ml2.5g。9.3 引产、产后出血用药 9.3.1妊娠晚期
14、引产用药促宫颈成熟药物：适用于晚期引产、高危妊娠和过期妊娠。对有阴道分娩条件者，使用前行宫颈Bishop评分小于6分；胎儿宫内状况评估无胎儿窘迫者；除外药物应用禁忌者。缩宫素 有促宫颈成熟、诱发及加强宫缩的作用。静脉给药能精确控制剂量，出现不良反应时可迅速停药。其促宫颈成熟的作用较前列腺素制剂差。引产使用原则：协调性宫缩乏力者第1产程潜伏期适当镇静，通过人工破膜、小剂量缩宫素持续静脉滴注；至第3产程可增加缩宫素用量。对不协调性宫缩乏力者治疗原则为调节子宫收缩，恢复其正常节律和极性。适当加用镇静药物，如哌替啶，在恢复为协调宫缩之前，禁用缩宫素。如宫颈未成熟可先用促宫颈成熟药：普拉睾酮或地诺前列酮
15、控释阴道栓剂。缩宫素使用方法：5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，按8滴/分调好滴速后，再将缩宫素2.5U(0.5%)溶于输液袋中摇匀继续滴入，观察宫缩和胎心，每1520分调整滴速1次(按8滴/分钟增加)，最大滴速小于 30滴/分；若仍未达到有效宫缩，可增加浓度，缩宫素5U溶于5%葡萄糖注射液500ml(1%)，先将滴速减半，再根据宫缩进行调整。如增至30滴/分仍无有效宫缩，原则上不再增加滴速和浓度。9.3.2产后出血的预防和治疗用药产后出血 (post partumhemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内失血量大于500ml，是导致孕产妇死亡的首要原因。子宫收缩乏力、胎盘屏障因素(胎盘屏障残留、部分胎盘屏障植入等)、软产道损伤、凝血功能障碍是产后出血的主要原因。尤以子宫收缩乏力最为常见。大量出血又可继发子宫收缩乏力；继而导致凝血因子的减少，继发弥漫性血管内凝血(DIC)。产后出血的治疗原则：针对出血原因，有效止血；应用缩宫素；监测凝血功能，适当应用促凝药物，补充凝血因子；快速建立有效的静脉通道，迅速补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。9.3.2.1产后子宫收缩用药缩宫素10U静脉入壶，胎儿前
