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1、HD患者高磷血症管理经验分享,CKD-MBD的定义,慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现： 1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常 3）血管或其他软组织钙化,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,血透患者切记SHPT危害大,异位钙化,退缩人综合症,骨折,血管钙化、缺血 性坏死,胫骨远端畸形,CKD-MBD的危害,退缩人综合征 身高明显缩短 头面部缩小畸形、重度鸡胸，四肢长骨弯曲、杵指状 四肢骨和脊柱压痛明显 伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等,C
2、KD-MBD的危害,CKD-MBD,Sagliker综合征,血磷升高是CKD代谢失衡的中心环节,磷排泄障碍,肾功能下降,骨化三醇,继发性甲旁亢,骨代谢异常,低钙血症,心血管钙化,甲状旁腺功能亢进,骨转换异常,血磷升高,1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.,血磷增高与死亡风险增加相关,14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关，血清磷水平每增加1mg/d
3、l，其死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%,Eddington H, al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,血磷升高1mg/dL,全因死亡风险,心血管死亡风险,HR=1.3；P=0.01,HR=1.5；P=0.002,前瞻性纵向研究：1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险关联,血磷增高与死亡风险增加相关,持续降低血磷可显著降低HD患者死亡风险,纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。,Danese MD, et
4、al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.,中国透析钙化研究（CDCS）,全国24个血透、腹透中心1522例患者数据统计,一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教 二、定期复查，血磷不达标患者发放3日饮食调查表，一对一进行饮食指导 三、评估高磷血症患者透析充分性 四、降磷药物治疗：碳酸镧,肾内科血透中心血磷检测分析,我院肾内科血透中心血磷检测分析,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol
5、 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),PTH、钙、磷监测频率,我院肾内科血透中心血磷检测分析,检查率低的原因？,患者定期复查率低 1、医生未按时开检查单 管理病人多 重视不够 2、患者检查依从性低 怕抽血伤身 经济问题,血钙、血磷的目标范围,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性
6、肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),我院肾内科血透中心血磷检测分析,HD患者高磷血症综合治疗的“3D”原则,18,含磷高的食物 (含食物添加剂),各种饮料 加工过的肉制品 速食食物 速溶食物 冷
7、冻的烘烤食品 快餐 奶酪,J Ren Nutr,2007,17(5):350-354,30,90,各种来源磷的吸收率,50,食物中磷的 吸收率 (%),AM J Clin Nutr,2008,88(6):1511-1518,为控制血磷而长期过度限制饮食蛋白质的摄入将增加CKD患者的死亡率,J Ren Nutr.2013V23N4 :288-295,J Ren Nutr.2012V22N3 :327-35,高磷血症的治疗：Diet,蛋白质摄入,磷摄入,蛋白质摄入0.81.0g/kg + 酮酸,？,高磷血症的治疗：Diet,建议选择磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食
8、物,酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4,每日经食物摄入磷900mg (指南：800-1000mg),经胃肠道吸收（吸收率60-86%）600mg,肾功能正常人每日经肾排出磷约600mg,血液透析平均每日清除血磷343mg (按每周3次透析计算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄积量,血液透析 患者257mg,肾功能 正常人群0mg,腹膜透析 患者285mg,透析对磷的清除,常规透析方案不足以保持血磷平衡,SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透
9、析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析,除夜间血液透析(NHD)外，其他透析治疗均不能保持血磷平衡,Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-144.,高磷血症患者,饮食控制,血钙2.38mmol/L,醋酸钙或碳酸钙,血钙2.38mmol/L,含铝的磷 结合剂4周,碳酸镧,司维拉姆,镁制剂,鉄制剂,合并高脂血症,烟酸,考来替兰,高磷血症的治疗：Drugs,使用磷结合剂显著提高透析患者生存率,前瞻性队列研究，纳入10044例血液透析患者,Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.,磷结合剂的种类,含铝
10、磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用 含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限制 非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择,最接近理想的磷结合剂,理想的磷结合剂应具备以下特点： 磷结合效力高（使用剂量低） 降磷速度快 系统吸收率低（最好不吸收） 无毒性 易服用（保持依从性） 价格合理,Hutchison JA, et al. Bio Med Sci XXVIII/1. 2007; 215-224,2013年荟萃分析：与含钙磷结合剂相比不含
11、钙磷结合剂治疗组患者死亡率下降22%,在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print,2013年荟萃分析：不含钙磷结合剂比含钙磷结合剂治疗对患者动脉钙化获益更大,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print,按照最长随访时间点（12个月）分析结果，不含钙磷结合剂治疗组的动脉钙化程度显著低于含钙磷结合剂治疗组,不含钙磷结合剂,含
12、钙磷结合剂,权重,钙化评分差异(95%CI),钙化均值,SD,患者数,SD,患者数,钙化均值,利于不含钙磷结合剂,利于含钙磷结合剂,下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂,国内外权威指南建议,持续或反复发作的高钙血症患者,甲状旁腺激素(PTH)水平持续过低患者,无动力型 骨病患者,动脉钙化患者,高磷血症治疗流程,肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）,增加透析频率和透析时间，能更有效地清除血磷,一、开办透析学校，针对所有透析患者进行宣教 二、定期复查，血磷不达标患者发放3日饮食调查表， 一对一进行饮食指导 三、评估高磷血症患者透析充
13、分性 四、降磷药物治疗：碳酸镧,深圳市二肾内科血透中心血磷检测分析,各种磷结合剂的结合量比较,1. Adapted from Sheikh MS et al. J Clin Invest 1989;83:6673; 2. Adapted from Martin P et al. Am J Kidney Dis 2011;57:7006,Calcium acetate：Contains 25% elemental Ca2+ (169mg elemental Ca2+ per 667mg cap) Calcium carbonate：Contains 40% elemental Ca2+ (200
14、mg elemental Ca2+ per 500mg CaCO3) Lanthanum carbonate： Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer,-From KDIGO: table 19,研究数据： 1000mg醋酸钙钙元素（相当于6片667mg药物），结合磷177.2mg1 1000mg碳酸钙钙元素（相当于5片500mg药物），结合磷116.8mg1 1000mg碳酸镧镧元素（相当于2片500mg药物），结合磷135.1mg2 2400mg碳酸司维拉姆 (相当于3片800mg的药物)，结合磷63.2mg2,以此推算（供参考）：
15、,碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定,碳酸镧可在1周内使血磷水平下降，治疗3年可使69%的患者血磷达标,多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.,我院肾内科血透中心血磷检测分析,我院肾内科血透中心血磷检测分析,患者依从性差 饮食控制难 未坚持用药 患者群变化 不规律,依从性相对好的患者情况如何？,我院肾内科血透中心血磷检测分析,4次检查都参加的患者45人,我院肾内科血透中心血磷检测分析,21例患者服用碳酸镧依从性好（药物覆盖天数比例80%）,困难 1、多数患者依从性差 饮食控制难 检查不合作 2、药物价格相对昂贵，经济难以承受 3、怎样平衡维持期间的治疗,我院肾内科血透中心血磷检测分析,血磷有效控制得益于 1、医护人员重视 2、患者依从性好 3、碳酸镧的良好降磷效果,2020/7/8,41,.,
