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1、退休人员信息采集表单位名称： 单位编码： （由老干部局统一编码）姓 名： （信息采集表请从中下载，密码：7068750）个 人 信 息 采 集 表所在单位名称照片(寸)姓名性别出生年月年龄籍贯民族文化程度政治面貌退休状态退休干部/退休工人加入党派时间参加工作时间是否服兵役否/是服役类型干部/志愿兵/义务兵服役时间(年)单位性质机关/事业单位/企业/参公隶属关系1中央一级2中央设在各地3省（区、市）4市（地、州、盟）5县（市、区、旗）6乡（镇）现享受待遇现享受待遇批准时间专业技术职务专业职务级别1、正高级 2、副高级 3、中级 4、初级 5、未评健康状况1、健康或良好 2、一般或较弱 3、生活不
2、能自理患病情况1、心脏病 2、高血压 3、糖尿病 4、冠心病 5、脑血栓 6、其它是否参加商业保险否/是就近医院名称是否建立健康档案否/是健康档案管理单位1、原单位 2、医院3、街道 4、社区 5、其它月收入总额基本退休费其它各项津补贴是否在京否/是缴纳党费周期缴费标准按比例/定额所在党支部名称隶属于是否订阅报刊建立方式1离、退休单位单建 2离、退休与在职合建 3与社会老人合建 4单位之间合建 5其它订阅报纸份数订阅刊物份数支部活动次数(年)文体活动地点专 长1唱歌 2网球 3羽毛球 4台球 5桥牌 6象棋 7围棋 8演讲 9跳舞 10乒乓球 11其它曾获荣誉称号1、国家级荣誉称号 2、部(委
3、)级荣誉称号 3、省(自治区、直辖市)级荣誉称号 4、其它曾获荣誉奖章1、五一劳动奖章 2、一级英雄模范奖章 3、二级英雄模范奖章 4、一等功奖章5、二等功奖章 6、三等功奖章 7、其它发挥作用情况1考察干部、查处案件 2培养青少年关心下一代 3撰写回忆录、编写专业 4从事种植养殖业 5从事专业技术服务 6领办创办参办经济实体 7重新聘用 8参加居委会工作9参加退离休干部服务工作 10在各种学会协会中任职 11其他退休情况退休时间退休时职务退休时职级退休证号身份证号退休时单位名称家庭情况婚姻状况1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、再婚6、其它配偶姓名配偶目前状况1、在职 2、离职 3、退休 4
4、、无职业 5、失踪 6、去世配偶工作单位及职务配偶出生年月配偶工资总额子女数无劳动能力子女需赡养人数需抚养人数家庭人均月收入现居住所在地家庭具体住址邮政编码住宅电话及手机共同居住人数人均住房面积直系亲属联系电话住房情况是否房改否/是发放住房补贴情况未发放/已发放住房情况1、商品房 2、房改房 3、经济实用房 4、租住公房 5、廉租房6、自己租房 7、自建房 8、其它住房面积(平米)养老方式1、机构养老 2、居家社区养老3、自我养老所在养老院名称联系电话地 址参加全国、省级代表大会信息个人简历部门信息采集表单位代码名称所在单位老干部管理情况单位管理部门、人事与老干部处（科） 、离退处（科） 3、
5、办公室 4、干部室5、组织部 6、秘书处（科） 7、机关党委 8、人教处（科） 9、教培处（科） 10、综合处（科） 11、服务中心 12、工会 13、行政部 14、人事处（科） 15、人力资源部 16、人劳处（科） 17、退管处（科） 18、党群处（科） 19、其它负责人管理人员数专职人员数兼职人员数联系电话建立离(退)休党支部数所在单位老干部活动情况有否活动场所否/是活动场所面积活动场所项目1乒乓球2门球3网球4围棋5羽毛球6台球7桥牌8象棋老年大学(所)大学面积教室数(间)老年大学教师人数开设课目1、唱歌 2、舞蹈 3、绘画 4、书法 5、电脑 6、花卉 7、烹饪9、健身 10、其它信息
6、采集工作人员联系册序号单 位 名 称联系人办公电话手机实有退休人员数01020304050607080910注：1、信息采集工作人员联系册于2011年1月5日前报市委老干部局; 个人信息采集表、部门信息采集表于2011年1月25日前报市委老干部局。2、所有时间必须填写到日（如：退休时间1998-03-05）。 3、文化程度：研究生毕业；大学毕业；专科毕业；中专毕业；技工学校毕业；高中毕业；初中毕业；小学毕业；文盲或半文盲。4、政治面貌：中国共产党党员；中国共产党预备党员；中国共产主义共青团团员；中国会员；中国民主同盟盟员；中国民主建国会会员；中国民主促进会会员；中国农工民主党党员；中国致公党党员；九三学社社员；台湾民主自治同盟盟员；无党派民主人士；群众。
