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1、高血压危象的诊断与治疗原则,高血压急症 高血压亚急症 Hyertensive Emergencies Hypertensive Urgencies 首都医科大学宣武医院心脏中心 华琦,历史沿革的定义和分类,定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。 分类 高血压危象分为两类: 第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围; 第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。,高血压急症,高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，
2、在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,中国高血压防治指南2010年修订版,高血压急症,高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等,应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。,中国高血压防治指南2010年修订版,高血压亚急症,高血压亚急症（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状
3、，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。,中国高血压防治指南2010年修订版,高血压急症与亚急症的定义与分类,要点 短时间内血压明显升高的过程 急性靶器官损害 治疗的紧迫性 潜在的危害 界值: 220/130mmHg?,高血压急症或亚急症的诊断,高血压急症或亚急症的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。其诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害 血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损
4、害则高血压急症诊断无疑,高血压急症或亚急症的诊断,对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压亚急症。 短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。,高血压急症或亚急症的诊断,轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病 原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限,高血压急症或亚急症诊断三要素,血压上升的速度和幅度 有无急性靶器官损害 降低血压的紧迫性,高血压急症的处理,初
5、始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。 降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。,中国高血压防治指南2010年修订版,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步时间是30-60分钟； 第二步时间是机动的，要根据具体病情决定； 第三步则是长期的。 MBp 1 2 Normal Line 3 hours,高血压急症的处理,如为急性冠脉综合征或以前没有高血压病
6、史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低 若为主动脉夹层动脉瘤，在可以耐受的情况下，降压目标应低至收缩压100-110mmHg，多需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂的使用 降压目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用 根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。,中国高血压防治指南2010年修订版,高血压急症的常用注射药物：,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitr
7、oglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注
8、） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情 含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围,舌下含服的药物,1心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。 临床应用发现大约50%的病例出现不同
9、程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用,舌下含服的药物,2硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,舌下含服的药物,3卡托普利（开搏通）： 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。
10、作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见,老年高血压危象的治疗问题,注意“脆性”与“顽固性” 注意基础血容量 注意舒张压 降压不要太快！ 注意药物不良反应 注意脏器的低灌注可能更加有害 注意原来的治疗方案,高血压亚急症的治疗,高血压亚急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平,一般应使用口服药物。 应注意: 若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。 当前提倡的稳
11、定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。,高血压亚急症的治疗,常用的抗高血压药物 钙拮抗剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素受体抑制剂 (ARB),高血压亚急症的治疗,抗高血压药的常用组合 钙拮抗剂 + 受体阻滞剂 ACEI + 利尿剂 或 ARB + 利尿剂 钙拮抗剂 + ACEI 钙拮抗剂 + ACEI + 利尿剂 钙拮抗剂 + ACEI + 受体阻滞剂 + 利尿剂,病例一 主动脉夹层 急诊病例分析,主诉与现病史,患者男，49岁。因“胸部撕裂样痛10小时”于2
12、009年4月9日入院 入院10小时前晨起时突发右前胸撕裂样疼痛，伴头晕、胸闷及恶心，未呕吐，无发热及咳嗽咳痰，无黑朦晕厥，自测血压180/110mmHg，含服硝酸甘油及卡托普利未缓解，来我院急诊测血压180/100mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注症状缓解不明显,既往史,吸烟史30年，20支/日；高血压4年，最高血压200/120 mmHg。睡眠呼吸暂停综合征，5年前在同仁医院行咽成形术治疗；2008年5月因“持续胸痛4小时”以急性非ST段抬高型心肌梗死在我院住院，胸痛三联CT检查未见肺栓塞及主动脉夹层，冠状动脉造影示前降支多发斑块形成，对角支闭塞，出院后服用福辛普利、美托洛尔、阿司匹林及阿托伐他
13、汀但未门诊复查，未监测血压,体格检查,BP左上肢180/96mmHg，右上肢182/104mmHg；HR106次/min；R22次/min；神清，颈血管未闻及杂音；双肺呼吸音粗，双肺底可及湿性啰音；心律规整，胸骨右缘第2肋间可闻及吹风样舒张期杂音；腹软无压痛，肝肋下未触及，未闻及腹部血管杂音；双下肢无水肿,辅助检查,ECG：窦性心律，频发房性早搏，左心室高电压，V4V5导联ST段压低12mv，T波倒置 超声心动图：左房内径43mm，左室舒张末期内径58mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，EF68%；主动脉窦内径41mm，主动脉窦上至主动脉弓内膜撕裂，彩色Doppler可见主动脉弓前
14、真假腔之间红色血流信号，直径8mm；主动脉瓣关闭不全，右瓣回声增强,辅助检查,主动脉CT：平扫示升主动脉增宽，内径4.2cm，强化后可见升主动脉及主动脉弓内线状充盈缺损，假腔自右冠状动脉开口处至左锁骨下动脉开口以远，其内可见造影剂充盈，腹主动脉未见假腔；心包腔内少量液体密度影,辅助检查,颈血管超声：双侧颈动脉内膜不规则增厚并斑块形成 实验室检查：ALT 12 IU/L，AST48IU/L，CK164IU/L；CRE63mol/L，BUN5.05 mmol/L，GLU5.85 mmol/L；TCH3.37 mmol/L，LDL2.6 mmol/L，HDL 1.04 mmol/L，TG0.63 m
15、mol/L；K4.3mmol/L，Na138mmol/L；血常规Hb155g/L，Plt 240109/L；甲状腺功能正常；cTnT 阴性；BNP 106pg/ml，D-二聚体 0.1mg/L，hsCRP 6.5 mg/L,诊 断,高血压三级（极高危组），急性主动脉夹层DeBakey型；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧心肌梗死,治疗经过,入院后卧床、吸氧，吗啡皮下注射镇痛，美托洛尔5mg静脉注射，静脉滴注乌拉地尔（最大量至400g/min）和硝酸甘油（最大量至30g/min），间断给予冬眠合剂静脉注射，口服硝苯地平控释片，约2小时后血压控制在110120/6070 mmHg，入院第1天胸痛症状缓解。,治疗经过,住院期间限制活动，予以口服福辛普利、硝苯地平控释片和美托洛尔联合降压，静脉用药逐渐减量。出院时口服福辛普利10mg/d、硝苯地平控释片60mg/d和美托洛尔100mg/d，血压控制在100110/6070 mmHg。2个月后复查主动脉CTA，示夹层动脉瘤假腔内血栓形成，心包腔内液体密度影明显减少,病例二 查体在一例主动脉夹层 诊断中的作用,男性，57岁，突发胸骨后疼痛2小时来院 既往高血压 20余年，血压最高190/110mmHg 吸烟30余年，每日10余支,T 36.5C，BP 142/80 mmHg，R 20次
