肾移植与术后感染

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1、器官移植术后感染并发症,前 言,发生率 沈昌理 术后1年内70%患者至少1次感染 夏穗生 移植早期感染死亡高达4078% 何长民 术后1年75%各种不同感染 死亡26%,重庆新桥医院1989年以前86例感染情况 总的感染率为74.4% 呼吸道54.6% 泌尿道40.7% 感染病死率21.9%,1989年后 总的感染率下降至15.2% 感染病死率5.3% 目前，国内外文献 术后1年内感染死亡仍在310% 感染后死亡占首位,术后不同时间，感染病原菌不同 术后1个月内 术前潜在感染灶复发 伤口、导尿管、支架管外源性感染,术后6个月内 免疫抑制剂+条件致病菌 病毒、原虫、细菌及真菌 外源获得 流感嗜血

2、杆菌，李斯特菌属、隐球菌属 内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌 常见者有 原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒,6个月后感染 肺 部 泌尿道 鼻窦炎、胆囊炎 CMV 少见者有 卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染,总 之 病毒 50% 细菌 30% 真菌 5% 混合 15%,术后感染病原体及时机 病原体 感染时间（周） 病毒 单纯疱疹 012 CMV 412 EB 7 带状疱疹 任何时候 腺病毒 7 细菌 伤口 04 血管内壁 04 肺炎（院内） 04 肺炎（院外） 11 泌尿道（复发） 016,术后感染病原体及时机 病原体 感染时间（周） 真菌 念

3、珠菌 024 隐球菌 16 曲霉菌 4 其它 肺囊虫 4 奴卡菌 4 结核菌 3个月,感染的潜在部位 中枢N 李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌 口腔 念珠菌 胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎 腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎 移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏 泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎 血管通路 A-V瘘、穿刺血管 下肢 深V血栓形成 软组织 皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌） 关节炎、伤口 全身性 菌血症、败血症,移植前感染预测检查 结核菌素皮试 胸部X片 尿+细菌培养+药敏 大便培养、虫卵、寄生虫 病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV 肺孢子虫、原虫病、

4、弓形体 水痘、带状疱疹、地方性流行病,术前检查,与感染有关的发热 发热常被激素应用掩盖 一旦发热，感染比排斥可能性为大 一组174例肾移植患者 发烧194次 感染74% 排斥13% 术后短期发热 内源性或医源性 CMV大多术后16个月 术后数日 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃) 术后大量激素可使血中WBC20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染,感染与排斥反应 以下情况可能为感染 持续低热或高热，但肾功正常 原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热 移植后期发生高热 每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始,感染的诊断 免疫抑制药使用，临床表现、检验结果

5、、X线改变均不典型 由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染,完整病史、体格检查 病原学监测 定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养 如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值 病毒抗原检测 病毒、真菌血清抗体测定 局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）,受者体表微生物变化监测 手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院 重庆新桥医院发现 患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定植减少 术后23周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰 应特别注意肺部、泌尿道感染,胸部X线片 肺部感染典型表现 肺实质浸润,大

6、小不等片状阴影-肺炎 混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态 真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变 间质性肺炎 肺纹理多而乱，呈网格、条索状 正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT),动态监测外周血T淋巴细胞亚群 1982年Rubin NET等提出 CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值 低于1.2=可能感染 高于1.2=可能排斥 长征医院 CD4/CD8低于1.08=感染机率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能 计算机监测,感染的治疗原则 调整使用免疫抑制剂 减量 暂停 停止(放弃移植，挽救患者生命) 加强全身支持疗法 少量、多次输新鲜血 输血浆

7、、白蛋白 静脉输注免疫球蛋白(IVIG),抗生素使用与选择 细菌检查结果出来之前，暂缓使用 如果已开始经验性用药 选择广谱 针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属 培养和药敏结果之后 广谱抗生素 高度敏感，高度选择性 考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用,病毒感染,肾移植后6个月内及移植后期 巨细胞病毒(CMV) 单纯疱疹病毒(HSV) 带状疱疹病毒(VZV) 肝炎病毒(HBV、HCV) EB病毒(E-BV) 人类嗜B淋巴细胞病毒 (Human B Lymphotropic virus HBLV),巨细胞病毒(CMV),肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率10% 移植肾失败20%、发热30%系C

8、MV所致 CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体,原发感染 受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血 继发感染 受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内病毒被激活 免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度 CsA、FK506、ATG等，有利于CMV对组织的侵袭和扩散，约31%84%受者术前CMV抗体阳性，其中85%受者可被激活感染CMV,诊 断 临床表现 术后24个月，平均11.1周 症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重 表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等 CMV可造成免疫抑制，因

9、而继发机会菌感染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染,实验室 病毒分离、鉴定 PCR检测CMV-DNA 4小时可出结果 血清学 补体结合试验：不同株别的CMV补体结 合抗体 荧光免疫试验(ELISA)法：测量CMV特 异性IgM、IgG 中和试验 细针抽取活检-CMV抗原,治疗 丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG) 更昔洛韦、赛美维 以三磷酸化形式，对病毒DNA合成酶进行选择性抑制病毒复制 预防剂量2.5mg/kg 1/12h I.V. 治疗剂量 5mg/kg 1/12h I.V. 1421天疗程 中性粒细胞减少，血小板减少，胃肠道反应、神经症状,膦甲酸钠(Fascarnet) 抑制病

10、毒的DNA逆转录酶，干扰病毒的合成 4080mg/kg，12次/天，V.D. 无环鸟苷(Aciclovir) 1531mg/kg.d，口服或静滴 体温正常后57天 免疫球蛋白(Immunoglobulin) 适用于继发感染 预防：供者(+)、受者(-),CMV特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin) 减少感染严重程度，病毒检出率影响不大 CMV活的减毒疫苗(Towne) CMV感染率变化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高 干扰素 效果未定，诱发排斥 调整免疫抑制剂 及时治疗混合感染,单纯疱疹病毒感染(HSV),HSV-I、HSV-II 自然界广泛分布,在宿主体内长

11、期潜伏，体外不能长期存在 感染主要通过分泌物接触 HSV-I 感染腰以上部位 HSV-II 感染腰以下部位 HSV-II 主要通过性生活感染 据调查，我国1019岁组已有15%20%人群感染，故密切接触亦为重要途径,疱疹病毒分布全世界，无季节差别 感染后产生抗体，持续终身 社会人群中，存在此抗体约占30%100% 病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复发（20%40%）HLA-A1者复发率极高,疱疹病毒可引起不同症状 口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑膜炎、生殖器疱疹 临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发生病毒血症 免疫抑制剂有密切关系 严重者诱发排斥反应 受者术前发现反复疱疹感染病史，最好不做移

12、植术,带状疱疹病毒感染(VZV),一种散发性疾病 特征 侵犯脊神经后根及神经节发炎 症状 头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡 面N感染-面瘫 三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶发脑炎 病程 24周 后遗症 疼痛,诊断与鉴别诊断 根据临床表现，不难诊断 带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症 皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎,治 疗,对症 镇痛、皮肤干燥、清洁 局部 无环鸟苷冷霜、0.5%硝酸银液涂擦 抗病毒药物 无环鸟苷 510ng/kg I.V. 1/12h 丽珠威 300mg bid po. 10d 调整免疫抑制剂,EB病毒感染(EBV),发生率约5% 多数为术前血清学阳性，少数为

13、继发感染 导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引起一系列症状： 发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大 周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多 血清显示嗜异性凝集素和特异抗体 传播途径 飞沫或直接接触、血液 受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱,临床表现 起病急、慢、轻、重不一 绝大多数有发热 淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，硬如橡皮 咽炎，扁桃体肿大（灰白色易剥脱假膜） 肝、脾肿大，压痛 病程24周，肿大淋巴结需数周或数月消退,诊 断 临床症状 典型血象 嗜异性凝集试验阳性 PCR分子生物学检测,治疗 无特效药物，对症用药 继发感染者，选用抗生素 激素治疗-喉头水肿、血小板减少

14、、贫血 阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制DNA聚合酶，减少EBV-DNA合成，但对细胞内潜伏的病毒基因无效,五、乙型肝炎病毒（HBV）,欧美正常人群中HBsAg阳性为0.20.5% 肾移植受者则为616% Parfrey报道 358例肾移植有40例(11.2%)发生慢性肝炎 Degos报道 56例HBV-DNA阴性肾移植后，7例转为阳性 争论 Rivolat和Flayg认为HBsAg阳性与阴性，术后肝病与病死率无明显差异 大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高 Doyos报道495例，其中阳性者术后病死率为17.5%，阳性者术后为7.6%,六、丙型肝炎病毒（HCV）,HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的

15、主要病原体 发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视 感染途径 输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移植、性传播、母婴垂直传染等 法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者63例 Villarreal报道，30输血患者，10例为输血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每输1000U平均有15.75%例感染,各国报道，血透者抗HCV阳性率在10.7%64%之间，对于抗HCV阳性供肾使用问题 1 HCV阳性者，放弃 2 由于供肾不足，将HCV阳性供者，给阳性受者 3 不考虑HCV状态 Kiberd认为：从患者的生存质量、经济消耗考虑，以上3优于1，而次于2,临床表现 临床症状较轻 40%60%急性感染无症状 50%可自行康复 30%60%急性转为慢性 20%慢性感染转为肝硬化 HCV与HBV混合感染，加重肝病及肝硬化发生率,诊断 生化检查 GPT、GOT、LDH、r-GT水平 外周血CD4细胞减少，CD4/CD8比例降低 ELISA PCR优于ELISA方法，能直接检测病毒 PCR（+）病毒仍在复制 PCR（-） 病毒已被消除,治疗 - IFN(-干扰素)