《第27章老年病人手术的麻醉知识分享》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第27章老年病人手术的麻醉知识分享（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、老年病人手术的麻醉,概述,医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长老年病人的手术增加 W H O： 4959 岁 中年 6074 岁 较老年 7589 岁 老年 90 岁 长寿老年 老年人的年龄界限: 65岁 值得注意的是： 实际年龄和生理年龄可能有差异； 临床上单用年龄来计算病人是否老年有一定局限性。,一个人随着年龄的增长，机体 也在发生着一系列复杂的病理生理 改变：,A 衰老性改变： B 老年人本身容易发生的 病理生理改变： C 长期生活过程中所患疾病 遗留下来的病理生理改变：,老年人生理学特点,C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 吸入全麻药 _ MAC随年龄增加而下降。使作用于中枢
2、神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷1MAC在年轻人0.84%、而老年人降至0.6%. 静脉全麻药 _老年人对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg，而高龄降至1.8mg/kg. 在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久，较年轻人增加近4倍. 所以经验表明老年人使用静脉麻醉药应减量50% 。,C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 阿片类药 _老年人对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至15h、所以经验表明老年人使用阿片类药剂量应减少50%为宜.
3、,C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 肌松药_决定于药物各自的药代动力学 阿曲库铵: Hoffman消除，很少受增龄的影响。 琥珀胆碱: 血浆胆碱酯酶水解，老年人血浆胆碱酯酶的活力明显下降，所需剂量也下降。 泮库溴铵: 主要经肾排出，高龄可使清除率降40%,并使作用时间延长65%。 维库溴铵: 大部分以原形从胆汁腓出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。 肌松药的拮抗: 拮抗药剂量不宜减少,但一般不用.,C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 局部麻醉药_用量宜少 老年人对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水 、局部血流减少或结缔组织疏松使
4、药物易于扩散所致。,C N S 影响 对缺氧耐受力差； 脑血流量减少, 脑血管自动调节能力差. 术中容易产生高热或体温不升 主要与环境温度有关.,循环系统 变化 1 心输出量降低 : 心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。 自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。 2 常有心率和心律的改变: 冠脉 的血流储备减少 ，心肌缺血缺氧。 3 血容量减少： 血液粘滞性增加。 4 脱水状态: 以细胞内液减少明显. 5 末梢血管阻力增加：,循环系统 影响 1 心脏代偿功能低下： 心输出量降低，心率和心律的改变.(表) 2 对失水、失血的耐受力差： 血容量减少并处于一个脱水状态，加之心脏代偿功能低下，即对失水、
5、失血的耐受性差， 但又难于耐受过量的容量负荷. 输液原则：量出为入 3 血压升高：,呼吸系统 变化 呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面： 1、肺活量下降、功能残气量增加 吸入气稀释 产生老年性“低氧血症”。 PaO2每增加10岁下降4mmHg。 2、气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青 人的1/3左右 呼吸道清洁作用降低,呼吸系统 影响 1 麻醉用药应对呼吸影响小 . 2 保持呼吸道畅通，充分给氧 . 3 术前呼吸道抗感染. 呼吸道抗感染是最好的排痰方法 充分的排痰是解决缺氧的关键手段 4 术前至少禁烟一周.,肝肾功能 变化 在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显 肝脏: 解毒功能降低:
6、 肝血流量减少4050%，肝细胞数目减少, 肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害; 可使药物作用增强或持续时间延长。 合成功能降低: 蛋白质合成功能降低血浆蛋白降低,血浆胆碱酯酶活性降低.,肝肾功能 变化 肾脏: 生理功能减弱 肾血流量减少，肾小球萎缩, 肾单位数目减少.肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药，药物的药效增强，作用时间延长。 肾浓缩能力降低，保留水的能力下降，容易出现水、电解质失衡。,肝肾功能 影响 肝脏: 经肝脏代谢的药物, 药效增强， 作用时间延长。 肾脏: 1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能 降低，易发生失代偿. 2、需
7、要肾脏排泄的药物应适当调整并准确 掌握用药剂量。 3、避免使用有肾毒性的药物.,内分泌系统 变化 肾上腺: 肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下 ： 一般只能耐受中等程度的应激反应 。 影响 应激反应的能力下降.,其它 变化 脂肪增多, 体内含水量减少(脱水状态), 骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。 影响 椎管内麻醉时穿刺困难、 插管困难.,老年人血浆蛋白与药物的结合率降低, 使药物的非结合分子增加一倍以上，药物的药效增加，作用时间延长。 对老年病人而言，有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合: （1）白蛋白浓度降低，影响与麻醉药的结合； （2）血浆蛋白结合药物的效能降低； （3）同时服用多种药物可能影响
8、血浆蛋白与麻 醉药的有效结合； （4）伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其 与药物结合的效能降低。,老年人药代动力学的特点,(1) 老年人脂溶性药物的分布容积增大，药物的作用时间延长。 (2)老年人血浆蛋白浓度降低，使药物的 非结合分子增加，药物的药效增加。 (3)老年人肝脏的酶水平降低，影响药物的代谢，药物的作用时间延长。 (4)老年人肾脏排泄功能降低，药物的作用时间延长。,老年人手术麻醉特点,麻醉前评估,麻醉前访视 : 复习病史; 常规体检; 常规检查; 特殊检查;,麻醉前评估,麻醉前危险因素的评估: ASA分级： 心脏: 心功能分级： 心脏危险因素评分： 高血压危险因素评分： 呼吸: 呼
9、吸困难程度分级: 呼吸储备功能测定: 憋气试验 肺活量测定 肺功能测定： 动脉血气分析: 肝肾功能评估:,麻醉前评估,老年人生理异常指标 ECG : 心肌缺血, 梗死, 房颤, 多源性及频发性室性 早搏, 23 度房室传导阻滞 , 完全性左束支 传导阻滞, 肺性P 波, 心胸比0.5。 循环: 23期高血压，血压160/100mmHg。 肺: 慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病， 桶状胸明显。 呼吸功能: 憋气试验30秒，SaO290%， 中度以上阻塞性或限制性通气障碍， 实测肺活量 / 预测肺活量 7.1mmol/L 其它: Hb 110mmHg: 择期手术延期进行.,麻醉前评估,糖尿病人:
10、单纯饮食控制的糖尿病人: 口服降糖药的糖尿病人: 围术期改用胰岛素 用胰岛素控制的糖尿病人: 术前控制血糖和尿糖 空腹血糖 ： 5.58.3mmol/L(100150mg%) 尿糖：定性（-）/（+）/（+）； 定量13.9mmol/L 需胰岛素治疗 尿糖 （+）；尿酮体（-） 术中补充葡萄糖可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（1U：24g葡萄糖）。 当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素510U，并反复检测血糖。,麻醉前评估,帕金森症： 症状严重者可产生限制性通气障碍和 阵发性膈肌痉挛。如伴随有植物神经功能障碍 可表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。 常用治疗药物:左旋多巴. 麻醉选择虽
11、无特殊，但麻醉期间血压容易波动，术后容易发生呼吸抑制。 具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药（如氟哌利多）和丙嗪类药宜避免使用。 术前治疗帕金森症的用药在围术期应继续使用，停药后经512h即可症状复发或加重。,麻醉前准备,ECG检查： 40岁以上常规检查。 心功能估计： 屏气试验、 心功能判断、 心脏B超。 呼吸功能估计： 即往病史、 呼吸功能测定、 术前呼吸道抗感染、 禁烟一周.,麻醉前准备,生化检查： Hb 10 g % 总蛋白 6 g % 血小板 10万/mm3 麻醉前用药： 原则 用量宜小、宁少勿多。,原则 简单有效、 对呼吸循环影响小. 小手术： 局麻、神经阻滞。 腹部/下肢手术： 椎管内
12、麻醉 大手术： 插管全身麻醉,麻醉选择,麻醉方法,局部浸润麻醉： 范围小、 部位表浅的手术. 注意事项： 1 麻醉前用药： 2 手术中： 量、 静、 监。 神经阻滞麻醉： 上肢手术 / 颈部手术 注意事项: 同局部浸润麻醉,麻醉方法,腰麻：下腹部 / 下肢手术 特点: 1 起效快； 2 扩散广； 3 时间长；,麻醉方法,腰麻： 注意事项： 1 严格掌握适应证和禁忌证; 2 严格控制麻醉平面; T6为好、 老年人以= 或T10为最安全 。 3 减少腰麻用药量;,麻醉方法,硬膜外麻醉：腹部 / 下肢手术 特点: 1 起效时间缩短； 2 阻滞平面增宽； 3 时间延长；,硬膜外麻醉： 注意事项： 1、
13、用药量宜小； 2 、麻醉平面不宜过广; 循环系统的代偿调节能力差,因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人. 3 、心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉; 4、 慎用强化药物 ；,强化麻醉,定义: 局麻时, 复合适当的镇静药, 镇痛药或安神药以增强麻醉效果, 称强化麻醉。 目的: 增加术中的舒适感, 或消除某些不适, 如:紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。 条件: 必需在主要麻醉效果好的基础上使用. 最佳程度: 呼之能应, 不呼则睡.,强化麻醉,注意事项： 1、强化麻醉并非把病人置于全麻状态. 2、如麻醉本身已引起呼吸,循环的抑制, 则禁用强化麻醉.,麻醉方法,插管麻醉：开胸 / 腹部大手术 麻醉诱导经典模式 注意事项： 1 适宜的麻醉深度 2 诱导时充分去氮吸氧 麻醉维持复合麻醉,插管麻醉,麻醉注意事项 1 保持呼吸道畅通，术中充分給氧； 2 调整正确的呼吸参数 ； 3 全麻用药量宜小； 4 以满足手术要求的最浅麻醉为宜； 5 加强术中监测 ； 6 及时补充血容量 ：量出为入 7 术后正确估计通气情况；适时拔管.,谢谢光临,就麻醉和手术危险性而言，ECG以下几种情况应引起重视： 1 心肌梗死 2 多源性室性早搏 3 23 度房室传导
