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1、肾脏常见病临床诊疗指南与实验室检测,涂建成 武汉大学中南医院检验科 电话：13507119120 电邮：jian_1999,目录,第一章 急性肾炎综合征 第二章 急进性肾炎综合征 第三章 慢性肾炎综合征 第四章 肾病综合征 第五章 无症状血尿 第六章 无症状蛋白尿 第七章 微小病变肾病 第八章 局灶节段性肾小球硬化 第九章 膜性肾病 第十章 IgA 肾病,第十一章 系膜增生性肾炎 第十二章 毛细血管内增生性肾炎 第十三章 膜增生性肾炎（附 致密物沉积病） 第十四章 新月体性肾炎（附 Goodpasture综合征） 第十五章 狼疮性肾炎 第十六章 紫癜性肾炎 第十七章 系统性血管炎肾损害 第十八
2、章 流行性出血热肾损害 第十九章 乙肝病毒相关性肾炎（附 丙肝病毒相关性肾炎） 第二十章 HIV 相关性肾病,目录,第二十一章 肝肾综合征（附肝硬变相关性肾损害） 第二十二章 血栓性微血管病 第二十三章 高血压肾损害 第二十四章 缺血性肾病 第二十五章 糖尿病肾病 第二十六章 肥胖相关性肾病 第二十七章 脂蛋白肾病 第二十八章 肾淀粉样变 第二十九章 多发性骨髓瘤肾损害 第三十章 冷球蛋白血症肾损害 第三十一章 Alport 综合征 第三十二章 薄基底膜肾病,第三十三章 Fabry 病 第三十四章 纤维样肾小球病 第三十五章 妊娠高血压肾损害 第三十六章 急性间质性肾炎 第三十七章 慢性间质性
3、肾炎 第三十八章 马兜铃酸肾病 第三十九章 尿酸性肾病 第四十章 返流性肾病 第四十一章 梗阻性肾病 第四十二章 多囊肾病 第四十三章 肾小管性酸中毒 第四十四章 尿路感染 第四十五章 肾结核 第四十六章 尿路结石,目录,第四十七章 急性肾衰竭 第四十八章 慢性肾衰竭（附 慢性肾脏病） 第四十九章 肾移植的内科问题 第五十章 血液净化方式的选择及疗效评价 第五十一章 肾性贫血 第五十二章 矿物质和骨代谢异常 第五十三章 慢性肾衰竭心血管并发症 第五十四章 水电解质紊乱 第五十五章 酸碱平衡失调 第五十六章 慢性肾衰竭的用药原则和给药方法,概述,急性肾炎综合征（acute nephritic s
4、yndrome）是由多种疾病 引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发 作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能 不全。 可见于各种肾小球疾病： 感染性疾病 如急性链球菌感染后肾炎; 原发性肾小球疾病 如IgA 肾病; 继发性肾小球疾病 如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎。,临床表现,病因不同，临床表现各异。其共同的临床表现是： 急性起病； 几乎所有病人都有血尿； 轻度到中度的蛋白尿； 可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等）； 80%的病人有水肿和高血压； 可伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症）； 严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。,诊断要
5、点,典型的临床表现：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性肾功能不全。 鉴别诊断：表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。,疾病 前驱感染 潜伏期 临床过程 多系统 实验室特点 急性链球菌 有 1-3周 自限性 无 一过性低补体血症（8周） 感染后肾炎 抗链“O”升高 病毒感染后肾炎 有 多3-5 天 多为自限 可有 可有抗病毒阳性， 急进性肾炎 可有 - 急骤进展 无 GMBAb阳性提示GBM病、可有 低补体血症、ANCA阳性提示 系统性小血管炎 系膜增生性炎 有 数小时 反复发作 无 IgA 肾病时 （IgA或非IgA） -数天 可有血清IgA 升高 膜
6、增生性肾炎 多数有 - 持续进展 无 常持续存在低补体血症，多合并肾 病综合症可伴有冷球蛋白血症存在 狼疮肾炎 - - 持续进展 有 狼疮活动时存在低补体血症， 反复发作 ANA，抗dsDNA,抗Sm 抗体阳性 过敏性紫癜肾炎 可有 - 反复发作 可有 典型皮疹，可有关节、肠道受累,表1-1 急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其特点,实验室检测诊断要点,常规的实验室（与症状相关的血、尿液检查）检查； 可能病因相关的实验室检查（参见表1-1）， 如：一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；AN
7、A 阳性应考虑SLE等自身免疫性疾病。,二、急进性肾炎综合征,概述,急进性肾炎综合征指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤下降的一组临床症候群。病理改变特征为肾小球内新月体形成，又名新月体性肾炎。,临床表现,1急性发病，血尿、蛋白尿、浮肿和高血压。部分患者可见肉眼血尿、尿沉渣可见红细胞管型、蛋白尿可达到肾病综合征范围。 2急性肾损伤 3多脏器受累 4其他原发病的表现,实验室诊断要点,常规实验室检测与急性肾炎相似（与症状相关的血 液和尿液 检测）、需要注意的是少尿和急性肾脏功 能检测指标改变临床症状结合实验室对诊断有帮 助！,三、慢性肾炎综合征,概述,
8、慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome）是 指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表 现，可有不同程度的肾功能减退，起病方式各有不 同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性 肾衰竭的一组肾小球疾病。 本组疾病的病理类型多样，我国以IgA 肾病最多见。,临床表现,多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水 肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病 情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。 实验室检查：尿检异常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可见管型。 B 型超声波检查：早期肾脏大小正常，晚期双侧对称性缩小，肾皮质变薄。 肾脏病理：肾活
9、检可表现为各种病理类型的肾小球疾病。,诊断要点,凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。 鉴别：无症状性血尿或（和）蛋白尿，感染后急性肾小球肾炎，原发性高血压肾损害，继发性肾小球肾炎，遗传性肾炎。,四、肾病综合征,概述,肾病综合征（nephritic syndrome, NS）是肾小球疾 病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应 和预后差异甚大。 临床上不能仅满足肾病综合征的诊断，必须对其作 出病因、病理、并发症乃至完整诊断，以提高肾病 综合征治疗的缓解率，改善患者的预后。,临床表现和实验室检查
10、,1.症状和体征 2.实验室检查: 典型的肾病综合征：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）;低白蛋白血症;血浆白蛋白3.5g/d） 2. 低白蛋白血症（血浆白蛋白0.5g/天或+ 2 ）细胞管型可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合型管型 8. 神经系异常 1） 抽搐非药物或代谢紊乱2） 精神病非药物或代谢紊乱 9. 血液学异常 1）溶血性贫血伴网织红细胞增多或 2 ）白细胞减少4,000/ul，至少2 次或 3 ）淋巴细胞减少30%。 需排除其他肾脏疾病： （1）原发性肾小球疾病； （2）高血压肾损害 ：尿蛋白量比较少，眼底改变主要为高血压和动脉硬化，而非糖尿病视网膜病变。 （3）肾淀粉样变性
11、：表现为大量蛋白尿，常规试纸法检测尿白蛋白较少，24 小时尿蛋白定量较多，眼底检查无糖尿病视网膜病变。 （4）肥胖相关性肾病：主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白尿、肾小球肥大、局灶节段性肾小球硬化等。 （5）尿路感染：慢性或严重的尿路感染可有蛋白尿，但常伴有白细胞尿、红细胞尿以及不同程度的尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状，清洁中段尿培养可培养出致病菌，正确使用抗生素有效，感染控制后尿检异常消失或明显减轻。,治疗方案与原则,DN 不能治愈，但通过调整生活方式、严格控制血糖、血压、血脂，预防其发生、延缓其进展是可能的。 控制血糖，HbA1C目标值7%；控制血压目标值130/80mmHg；
12、调节血脂，LDL-C目标值132.6umolL，表现为严重的代谢性酸中毒和电解质紊乱，中毒症状显著，尤以神经系统突出。 （2）非高分解代谢型：每日血尿素氮和肌酐上升速度较慢，不达以上水平。,诊断要点,1.病史，既往史和近期用药史，全面的体格检查，尿液分析以及其他实验室检查、影 像学检查，必要时行肾活检。根据患者血清肌酐（SCr） 和尿量，将其分为3 期 （见表47-1）。 表47-1 ARF 的分期标准 分期 Scr 标准 尿量标准 1 期 Scr 增加26.4mol/L(0.3mg/dl) 3 倍） 0.3ml/（kgh） 或绝对值354mol/l(4mg/dl) 时间超过24 h或无尿12
13、 h 且急性增高44mol/l(0.5mg/dl),诊断要点,表47-2：急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别要点 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 病程 较短（小于3 个月） 较长（不可靠） 夜尿史 无 有 B 超 肾脏体积增大或正常 肾脏体积缩小 贫血 一般无或轻度贫血 有 PTH 正常 异常 指甲肌酐 正常 异常 尿液分析 尿酶、刷状缘抗原， 正常 尿腺苷结合蛋白水平等升高,诊断要点,2. ARF 病因诊断 首先排除肾前性和肾后性因素，再进一步评估可能的肾实质性因素。 所有出现临床症状的ARF 患者，都应进行血常规、肾功能检查，并进行尿液检查，计算钠排泄分数（FENa）。,诊断要点,表47-3：不同原因急性肾衰竭的实验室检查结果 病因 FENa 血尿素氮/肌酐 尿液分析 肾前性 20 正常或透明管型 肾性 20 正常或血尿，颗粒管型，脓尿,诊断要点,3. ARF 肾活检指征 （1）ARF 合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿 （2）ARF 合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病的证据 （3）少尿期延长超过3 周，或与慢性肾衰竭不能鉴别时（肾脏大小无明显萎缩） （4伴有无容量扩张的严重高血压 （5）非梗阻性肾病的无尿 （6）疑有肾小球、肾间质或肾小血管病变时 （7）鉴别移植肾急性功能
