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1、尿石症治疗指南解读,肾绞痛的治疗,1. 药物治疗 （1） 非甾体类镇痛抗炎药物： 双氯芬酸钠（扶他林）方法为50 mg ，肌肉注射 吲哚美辛（消炎痛），用法为25 mg， 口服，或消炎痛栓剂100 mg，塞肛 （2） 阿片类镇痛药： 二氢吗啡酮（510 mg，肌肉注射） 哌替啶（50100 mg， 肌肉注射） 强痛定（50100 mg，肌肉注射） 曲马朵（100 mg， 肌肉注射）,肾绞痛的治疗,（3） 解痉药： M 型胆碱受体阻断剂，阿托品和654-2 黄体酮 钙离子阻滞剂：硝苯地平10 mg 口服或舌下含化 受体阻滞剂（坦索罗辛）,肾绞痛的治疗,对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始
2、，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。 当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg， 2 次/d，310 天。 此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。,排石治疗,只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石治疗。,排石治疗,1. 排石治疗的适应证 结石直径小于0.6 cm； 结石表面光滑； 结石以下尿路无梗阻； 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2 周； 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法； 经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL 术后的辅助治疗。,排石治疗,2. 排石方法： （1）
3、每日饮水20003000 ml （2）双氯芬酸钠栓剂肛塞(推荐级别A) （3）口服-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B） （4）中医中药,排石治疗,（5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。 尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH 值在6.56.8。 胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH 值在7.0 以上。治疗无效者，应用青霉胺。 （6）适度运动,肾结石的治疗,1. 治疗选择 ： 体外冲击波碎石术（ESWL） 经皮肾镜取石术（PNL） 输尿管软镜 腹腔镜取石术 开放手术等 径
4、皮穿刺介入溶石,肾结石取石的基本原则,肾结石的ESWL,2. 体外冲击波碎石术（ESWL） 结石的大小：直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL 结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 解剖异常会影响结石碎片的排出 ESWL 治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL 治疗次数不超过35 次，间隔的时间以1014 天为宜。,肾结石的PNL,3. 经皮肾镜取石术（ PNL） 适应证: 所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2 cm的肾结石、有
5、症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 输尿管上段L4 以上、梗阻较重或长径1.5 cm 的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL 无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。,肾结石的PNL,(2) 治疗方案和原则： 经皮肾取石术（PNL）应在有条件的医院施行，推荐首选微造瘘PNL， 开展手术早期宜选择简单病例 复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理 合并
6、肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石 完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石3 次），每次手术时间不宜过长,肾结石的PNL,(3) 术前准备： 术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。,肾结石的PNL,(4) 手术步骤： 定位：采用B 超或X 线C 臂机下定位，用CT 定位。 穿刺：穿刺点可选择在12 肋下至10 肋间腋后线到肩胛线之间的区域，a：经后组肾盏入路，方向指向肾盂。B：肾后组中盏入路 扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amp
7、latz 扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张 腔内碎石与取石：直接取石，激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能。,肾结石的PNL,(5) 并发症及其处理： 主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术 若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。 迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。 肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理,肾结石
8、的输尿管镜治疗,4. 输尿管镜取石术： 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(2 cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果,肾结石的开放手术取石,5.肾结石病例中开放手术仅占1%5.4% (1) 适应证: ESWL、URS 和（或）PNL 作为肾结石治疗方式存在禁忌证。 ESWL、PNL、URS 手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。,肾结石的溶石治疗,6. 溶石治疗： 溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全
9、清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗，经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管,肾结石的溶石治疗,(1) 感染性结石 由磷酸镁铵和碳酸磷灰石组成，能被10的肾溶石酸素（pH 值为3.54 的酸性溶液）及Subys 液所溶解，作为某些高危病例或者不宜施行麻醉和手术的病例作治疗选择。 口服药物溶石的方案： 短期或长期的抗生素治疗； 使用氯化铵1g，23 次/d，或者甲硫氨酸500 mg，23 次/d，以酸化尿液； 对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg，2 次/d，服用
10、34 周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3 次/d。,肾结石的溶石治疗,(2) 胱氨酸结石 胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml 以上，特别注意保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH 值在7.0 以上。 尿液胱氨酸的排泄高于3 mmol/24h 时，可应用硫普罗宁（巯基丙酰甘氨酸）或者卡托普利。 经皮化学溶石可使用0.3 mol/L 或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM）液，这些溶液的pH 值在8.59.0 之间。 另一种药物为乙酰半胱氨酸，这两种药物可以联合使用。经皮化学溶石可以与其他取石方法联合应用。,肾结石
11、的溶石治疗,(3) 尿酸结石 经皮化学溶石可使用THAM液。口服药物溶石要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值。 推荐口服药物溶解尿酸结石的方案： 大量饮水使24小时尿量至少达到20002500 ml以上； 口服别嘌呤醇300 mg，23次/d，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4 mmol； 使用枸橼酸氢钾钠23 mmol，3次/d，或者枸橼酸钾610 mmol，2、3次/d，或者枸橼酸钾钠918 mmol，23次/d，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.87.2 之间。,结石治疗的注意事项,1. 双侧上尿路结石的处理原则 双侧输尿管结石，总肾功能正常，
12、先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。 双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。 一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况,结石治疗的注意事项,双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆
13、行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法,结石治疗的注意事项,对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱, 并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。,合并尿路感染的结石的处理原则,所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者不宜碎石。,残石碎片的处理,残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后，最多见于下组肾盏。直径大于或者等于5 mm的结石则称为残余结石。 对于残余结石直径大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL 或PNL治疗，在行ESWL 前，推荐置入双J 管，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街。,残石碎片的处理,残石碎片的推荐治疗 结石直径 有症状的患者 无症状的患者 45 mm 取石治疗 合理随访 67 mm 取石治疗 取石治疗,石街的治疗,石街形成3周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响； 如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。,谢谢,
