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1、1. 全面质量管理工作流程实施部门质量控制部流程编号YL-001流 程单元质量控制部门节点 1 2 3 4 5 6 7A三基三严培训临床科研工作实习进修人员管理义诊及宣传医疗纠纷处理医保合疗管理质量控制经济核算办经济管理质量控制院办公室党办服务质量控制行政及后勤质量控制护理部护理质量控制质控科医疗质量控制医务科基础质量控制成立质量控制小组 医疗制度落实技术常规操作规范执行病历质量管理护理制度落实技术常规操作规范执行护理病历质量管理信息及安全管理后勤保障支持劳动纪律落实设备管理财务管理医疗服务医德医风建设政治思想工作医疗指标完成情况科室收治病人情况经济效益完成情况科室经济核算绩效工资发放情况综合
2、考核奖罚情况医保病人管理合作医疗病人管理科室内部感染管理重点部门感染管理医合办感染办质量信息全院公布工作总结情况通报每月检查奖罚通报季度质量分析会议通报半年年度召开总结会议每季进行质量考核评价每月定期或不定期检查院感管理质量控制2. 质量控制管理流程实施部门质量控制部流程编号YL-002流 程单元质量管理部门及控制小组节点A12345678910院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合做好各项原始资料的登记、记录和统计质控范围到每个科室质控范围到每位职员、每个工作岗位年终对质量控制指标进行修订、调整和完
3、善实施质量控制计划，落实考核标准制定院科两级考核标准方案及年度、季度质量控制管理计划确立医院、科室标准化管理质量控制指标建立和完善院、科两级质量管理体系各科室严格执行和落实，达到质量的持续改进提出质量控制整改方案和改进措施寻找质量缺陷，分析原因负责科级质量控制管理负责院级质量控制管理质量管理委员会科室内部质量控制小组质量控制管理部门3. 医疗质量检查流程实施部门各科室、部门质量控制部流程编号YL-003质量控制部流程单元各科室/部门质量控制部门医疗质量管理委员会节点ABC123456789检查情况汇报主管部门按照诊疗常规和质量管理体系的要求制定整改措施反馈到科室检查情况汇报主管院长一年12次提
4、高医院医疗质量质控部追踪检查整改情况下发到科室，按照整改措施执行向医院反馈汇总评分检查核心制度落实、规范操作、医疗文书和病历书写等按照上级有关规定和质量管理体系的要求按照医院检查标准和质量管理体系的要求每周或每月不定期检查，每季定期检查进行医疗质量检查每月进行一次4. 不合格医疗服务控制流程实施部门医教部、护理部流程编号YL-004流 程单元各科室/部门医务科、护理部患者院领导节点ABCD定期检查整改情况12345678一般不合格行为发现不合格医疗服务定期对记录情况汇报分析科室及主管部门进行登记提出处理意见和整改措施当即纠正、改进严重医疗差错事故落实处理结果，实施整改措施进行调查了解对整改不力
5、、落实不到位者，按医院有关规定进行处理，并与科室绩效考评挂钩对当事人及科室进行教育并兑现奖罚制度报院领导审批确认为医院责任提出医疗投诉审批5. 病历质量检查流程实施部门质量控制部流程编号YL-005流 程单元各部门质量控制部门病案室节点ABC123456 病历书写质量病历完成及时性各种检查单报告情况医疗制度落实情况检查和治疗和理性病人合理费用情况护理质量情况在院病历质量检查月质量控制会周会讲评制订病历质量检查计划病历质量检查月小结报告病历书写质量检查报告质量病历首页填写质量医疗制度落实情况诊断符合率治疗治愈符合率单病种费用情况出院病历质量检查6. 病历记录控制流程实施部门各临床科流程编号YL-
6、006流 程单元病人各科室/部门病案室质量控制部门节点ABCD12345678910不适症状身体部位持续时间可能诱发因素自行保管病历主诉就诊全身检查医师检查完成住院病历及各类病史资料完成门诊病历签字详细做好告知记录、转诊记录、会诊记录实施诊疗计划制订治疗方案诊断仪器检查实验室检查特殊检查相关科室医师接诊存档定期抽查7. 处方书写管理流程实施部门药剂科流程编号YL-007流 程单元临床科室药械科质量控制部门院领导节点ABCD保存到期，请示销毁1234567修改书写处方医师签名销毁定期复核留样医师签字每日抽查、分析一次保存处方合格不合格核查签名定期评比审批8. 全院会诊工作流程实施部门医务科流程编
7、号YL-008流 程单元提出会诊科室医务科被邀请会诊科室业务副院长节点ABCD123456789经管医师汇报病历治疗取得共识，确定诊治方案科主任归纳专家意见查看病人科主任补充情况填写会诊申请单及病历摘要提出意见主持专家会诊联系有关专家制订会诊计划接到会诊申请单专家提出诊治意见专家接到会诊通知小结9. 院外会诊工作流程实施部门医务科流程编号YL-009流 程单元提出会诊科室医务科被邀请会诊医院业务副院长节点ABCD12345678910填写院外会诊申请单治疗详细记录会诊意见诊治方案形成共识查看病人汇报病情科主任同意并签字病人和家属同意并签字必要时全院讨论主持专家会诊联系有关医院专家审核专家接到会
8、诊通知提出诊治意见审批10. 医疗查房工作流程实施部门医务科流程编号YL-010流 程单元医务科临床科室医技科室节点ABC1234567891011121314151617资料登记归档月质量控制会评估讲评形成检查小结，每周会议讲评质量信息通报检查结果汇总制订查房计划病人管理情况医德医风情况毒麻药品管理情况无菌操作情况医疗制度落实情况危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况医德医风情况医疗设备维护情况检查报告制度11. 三级医师查房工作流程实施部门各临床科室流程编号YL-011流 程单元各临床科室（医师）节点A123456789参加人员：主治医师、住院医师、进修和实习医师参加人员：全科人
9、员和相关人员上级医师查房前做好准备在病历上记录上级医师查房意见并认真执行及时反馈分析各项检查结果住院医师每日2次医院实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级查房各级医师对主任查房指示认真执行并及时反馈病房组长或指定医师做查房记录并存档；经治医师在病历上做记录定期做学术讲座经治医师在病历上对主治医师查房意见做出相应记录特殊观察重症患者，24小时随时查房并在下班前向值班医师交班在病区上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化对下级医师、进修医师、实习医师进行教学、培训对危重、疑难患者和遇到重大问题（会诊、转院、出院）及时向本科主任、副主任医师或本病区组长请示、汇报
10、了解患者思想情况，做必要的解释和安慰抽查医嘱、病历、护理质量，并听取护理治疗意见检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见下达当日治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况审查新入院患者诊疗计划，对疑难、危重患者诊断，制订诊治疗计划；决定重大手术特殊检查治疗检查病历并纠正错误记录对本组患者进行系统查房，重点检查、讨论新入院、危重、治疗效果不好的患者巡视所有病房本专业患者，重点患者床旁问诊、查体全面巡视本组患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者主任（副主任）医师每日1次主治医师每日1次12. 医师节假日查房工作流程实施部门各临床科室流程编号YL-012流 程单元各临床科室（医师）节点A123456参加人员：急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师、实习医师参加人员：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院医师、进修和值班实习医师、值班护士每晚值班二线必须进行晚查房，掌握留观患者情况，及时收治患者对患者认真检查讨论急诊科医师巡视病房所有患者各临床科室医师诊疗过程中出现问题及时上报科主任和院总值班明确诊断，制订治疗方案，如需手术立即手术明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明、危重和需手术患者尽快收入病房全面巡视急诊留观患者，
