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1、糖尿病的康复 卫生部中日友好医院康复科吴学敏 1 一 概述定义 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素作用缺陷而引起 除碳水化合物外 尚有蛋白质 脂肪代谢异常 分型 1999年WHO公布协商性报告 新分类法建议主要将糖尿病分为四大类型 即1型糖尿病 T1DM 2型糖尿病 T2DM 其他特殊类型和妊娠期糖尿病 2 高危因素 遗传因素和阳性家族史 肥胖 胰岛素抵抗 糖耐量异常 脂代谢紊乱 高血压 低体力活动 高收入者均为2型糖尿病的高危因素 致残情况 可导致眼 肾 神经以及心脏和周围血管等组织器官的并发症 成为糖尿病致死和致残的主要原因 3 糖尿
2、病近期问题 主要与血糖控制有关 如低血糖症 高血糖症 酮症等 糖尿病远期问题 主要是大血管病变 微血管病变和神经系统病变 慢性并发症 4 二 康复治疗目标和基本方法 康复治疗目标 消除高血糖等代谢紊乱所引起的各种症状 纠正糖代谢紊乱 控制高血糖 使血糖降到正常或接近正常水平 纠正脂代谢紊乱及其他代谢异常 5 预防各种急 慢性并发症的发生和发展 减少患者的致残率和病死率 通过糖尿病教育 使患者掌握糖尿病预防知识 必要的自我监测技能和自我保健能力 改善糖尿病患者生活质量 使之能和正常人一样参与正常的社会劳动和社交活动 享有并保持正常人的心理状态 6 康复治疗方法 尚无根治方法 综合治疗方法适用于所
3、有类型糖尿病患者 是当今世界上治疗糖尿病唯一有效方法 综合治疗方法包括 个方面 饮食疗法 运动疗法 药物治疗 糖尿病教育 血糖监测 其中起直接作用的是饮食疗法 运动疗法 药物治疗 个方面 而糖尿病教育和血糖监测是保证这 方面正确发挥作用的必要手段 在糖尿病的康复治疗中应以控制高血糖为主要治疗目标 7 康复治疗实施步骤 1型糖尿病配合胰岛素治疗进行饮食疗法和适当运动 运动的目的是增加患者的活动能力和保持整体健康有一定作用 但对疾病本身无特殊的治疗作用 8 2型糖尿病首先侧重改善患者的生活方式 先饮食控制和运动治疗 以达到控制血糖 消除症状的目的 如8 12周认真治疗无效 考虑使用口服降糖药 如8
4、 12周仍不能控制病情 考虑加用胰岛素治疗 9 三 糖尿病饮食疗法1 NIDDM 对肥胖患者 重点是控制总热量以减轻体重IDDM 预防运动性低血糖2 尊重患者的个人饮食习惯 平日运动量 心理特点等调整饮食的质与量 10 三 糖尿病饮食疗法饮食疗法的目的 适当饮食控制可以减轻糖尿病患者胰岛 细胞的负担 改善 细胞分泌功能 使糖代谢紊乱得以改善或纠正 并延缓和预防并发症的发生和发展 使肥胖者体重下降 改善外周组织对胰岛素的敏感性 从而减少降糖药或胰岛素的用量 11 饮食治疗的原则 足够热量 营养成分及适当的碳水化合物 蛋白质和脂肪的比例 饮食总热量肥胖者热量要减少 消瘦者总热量要增加 饮食结构 占
5、总热量比例百分比 碳水化合物 脂肪 蛋白质 丰富的食物纤维 进食方法少食多餐 每日不少于 餐 早餐量要少 上午肝糖原分解较多 早餐量过多易发生餐后高血糖 少食零食 同时进餐时间要规律 12 饮食治疗的方法 饮食中总热量的计算体重指数 体重 身高 体重指数正常值为20 24 10 以上为超重或偏瘦 超过20 者为肥胖 低于20 者为消瘦 13 饮食中成分及分配蛋白质0 8 1 2 天 占总热量15 脂肪0 6 1 0 天 占总热量 30 碳水化合物占总热量55 65 近年来主张增加纤维素的摄入 即采用高纤维饮食 可溶性和非可溶性 14 近年来研究发现 适当提高碳水化合物的摄入量不仅可改善糖耐量
6、降低胆固醇及甘油三脂 还可提高外周组织对胰岛素的敏感性 如对碳水化合物的摄入限制过严 可使糖耐量降低 并可由于体内脂肪分解过多而引起饥饿性酮症 15 饮食的热量分布通常早 中 晚三餐热量分布为1 5 2 5 2 5 或分为四餐 即1 7 2 7 2 7 2 7 16 四 糖尿病运动疗法运动疗法的目的 增加外周组织对胰岛素的敏感性 降低血糖 加速脂肪分解 降低低密度脂蛋白浓度 纠正脂代谢紊乱 预防和控制慢性并发症 减少或减轻致残率和病死率 维持和促进成年患者正常的体力和工作能力 保持儿童和青少年患者的正常生长发育 17 运动疗法的基本作用 一 运动对糖代谢的作用 运动的即时影响 急性反应 最初运
7、动所消耗的能量物质来源于内源性肌糖原 运动持续 肝脏糖原异生 运动时间进一步延长 脂肪组织中游离脂肪酸分解明显 作为肌肉收缩所需的主要能量物质 18 长期运动的作用 慢性反应 长期运动锻炼可增加各种酶活性 改善肌细胞的氧化代谢能力 改善机体对血糖的调节 改善糖原合成酶活性 肌糖原储存能力增强 血糖波动减少 维持血糖稳定的激素变动较少 易于维持糖代谢稳定 研究表明 运动具有长期改善糖代谢的作用 19 1型糖尿病患者运动时对糖代谢的反应1型糖尿病患者注射胰岛素会引起血糖降低 运动使这一作用加重 甚至出现低血糖 如未注射胰岛素 体内胰岛素缺乏 肝糖的生成和输出明显增加 而且肌肉组织对葡萄糖的摄取和利
8、用不完全 将导致血糖进一步升高 使病情恶化 因此 1型糖尿病患者在进行运动锻炼时应注意这些反应 避免加剧各种代谢紊乱 20 二 运动锻炼对血脂代谢的作用运动锻炼具有降低血脂 改善糖尿病患者血脂代谢的作用 研究表明 有氧运动具有降低病人血浆胆固醇的作用 运动锻炼还可减少胆固醇在动脉内膜上的沉积 长期有规律的运动锻炼 可使血浆高密度脂蛋白的含量明显增加 这对预防动脉粥样硬化和冠心病的发生有重要意义 21 三 运动对胰岛素抵抗的作用胰岛素抵抗胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的病理特征 它是指外周组织对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用发生了抵抗 继而引起代偿性胰岛素分泌增高 从而对机体产生一系列不良影响和多种病
9、理生理改变 成为一些疾病 如冠心病 高血压 高血脂 糖尿病 肥胖症等的共同发病基础 目前将这类疾病称为胰岛素抵抗综合征 22 运动对2型糖尿病的治疗作用主要通过增加外周组织对胰岛素的敏感性 改善糖代谢紊乱 通过以下几个方面来达到 增加肌细胞膜上胰岛素受体的数量 提高胰岛素与受体的结合力 增加肌细胞内膜葡萄糖运载体 GLUT4 蛋白含量 从而提高肌细胞对葡萄糖的转运和利用 提高肌细胞内糖原合成酶和氧化代谢酶的活性 使肌糖原的储存能力和氧化代谢能力增强 23 四 运动锻炼对肥胖的影响肥胖是2型糖尿病最重要的诱发因素之一 常表现明显的胰岛素抵抗 伴有高胰岛素血症 按脂肪分布部位不同 肥胖症可分为 中
10、心型 男性多见 以腹部和躯干肥胖为主外周型 年轻女性多见 以臀部和腿部肥胖为主在中心型肥胖者中 胰岛素抵抗远较外周型肥胖者为重 除了外周组织 主要是肌肉组织和脂肪组织 抵抗外 还存在肝胰岛素抵抗 表现为糖原异生和肝糖输出的抑制减弱 24 关于瘦素 Leptin 随着分子生物学的发展 目前已克隆出鼠和人的肥胖基因 obgene 研究证实 obgene仅在脂肪组织中表达 其基因产物是一种被称为瘦素 Leptin 的蛋白质 目前认为瘦素是一个控制体重稳定和能量平衡的关键因子 它首先在脂肪组织中合成 分泌入血 然后通过血脑屏障作用于中枢神经系统 抑制饮食中枢 减少食物摄入 增加抗体产生 最终起到减肥降
11、脂的作用 25 其他作用运动锻炼可促进健康 增强体质 增加机体抵抗力 减少感染 还可减轻精神紧张及焦虑 消除抑郁状态 增强信心 从而提高生活质量 26 运动疗法的适应症与禁忌症适应症 主要适用于轻度和中度的2型糖尿病患者 肥胖型2型糖尿病是最佳适应症 稳定期的1型糖尿病人 病情得到较好控制后也可进行运动锻炼 以促进健康和正常发育 27 禁忌症 合并各种急性感染 伴有心功能衰竭 心律失常 活动后加重 严重糖尿病肾病 糖尿病足 严重的眼底病变 新近发生的血栓 血糖未得到很好控制 血糖 16 8mmol L 有明显酮血症 酸中毒等 28 运动疗法的实施方法 2型糖尿病患者的运动疗法 方法及组成 准备
12、活动 5 10min的四肢和全身活动 如太极拳 步行和各种保健操等 其作用在于增加运动强度 使心血管适应 并可提高和改善关节 肌肉的活动效应 29 运动锻炼基本部分 用以达到治疗目的的核心部分 通常适用于糖尿病人的运动锻炼方法是低至中等强度的有氧运动 耐力运动 运动强度相当于最大摄氧量的40 60 40 60 VO2max 或运动心率相当于最高心率的70 80 70 80 HRmax 此时的能量代谢以有氧代谢为主 这种运动对增强心血管功能和呼吸功能 改善血糖和血脂都有明显作用 30 放松活动 每次运动结束后应有放松活动 包括5 10min的慢走 自我按摩或其他低强度活动 其作用在于促进血液回流
13、 防止突然停止运动 造成的肢体淤血 回心血量下降 导致引起昏厥或心律失常 31 运动量的掌握 运动强度 运动强度决定运动效果 一般认为只有当运动强度达到50 最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能 运动强度过低只能起安慰作用 但可改善主观感觉 运动强度过大时 无氧代谢比重增加 治疗作用降低 且可引起心血管负荷过重或运动器官损伤 应与避免 取运动试验中最高心率的70 80 作为靶心率 开始时宜用低强度运动 32 运动频度 一般认为每周锻炼3 4次是最适宜的 可根据每次运动的运动量大小而定 但运动间歇超过3 4天 运动锻炼的效果及蓄积作用就将减少 难以产生疗效 因此 运动锻炼不应间断 33 常用简便
14、运动项目介绍 步行 步行是一种简便易行 有效的锻炼方法 优点是不受时间 地点的限制 而且运动强度较小 比较安全 特别适合年龄较大 身体虚弱的糖尿病患者 步行时要注意姿势和动作要领 即全身放松 身体重心落在脚掌前部 34 步行运动量由步行速度与步行时间决定 步行速度 每分钟90 100米为快速步行 每分钟70 90米为中速步行 每分钟40 70米为慢速步行 时间可从10分钟逐渐延长至30分钟 并可逐渐延长步行距离 500米 1000米 1500米 中间可穿插一些爬坡或登台阶等 35 慢跑 慢跑是一种较为轻松 跑步中不至于出现明显气喘的锻炼方法 运动强度大于步行 属于中等强度 适合于较年轻身体条件
15、较好 有一定锻炼基础的糖尿病患者 优点是不需任何器材 不受时间地点的限制 并且运动效果明显 运动量容易控制 缺点是下肢关节受力较大 易引起膝关节或踝关节疼痛 慢跑时要求肌肉放松 两臂自然摆动 全脚掌着地 同时与呼吸节律配合 以使跑起来轻松自然 36 登楼梯目前登楼梯已成为发展较快的一项有氧运动项目 据报道每天登5层楼梯 可使心脏病的发病率比乘电梯的人减少25 如果每天登6层楼梯3次 约消耗能量2000kcal 其死亡率比不运动者减少1 3 1 4 锻炼方法包括 走楼梯 跑楼梯和跳台阶三种形式 据病人体力而定 开始先选择走楼梯 能在1min内走完5 6个梯段或能连续进行6 7min时 即可进行跑
16、楼梯锻炼 37 运动锻炼的时间选择以餐后运动为宜 餐后因摄入食物 加上餐前使用了胰岛素或其他降糖药物 能阻止肝糖原分解 又能促进肌肉利用外源性葡萄糖 达到糖代谢平衡 还应避开药物作用高峰期 以免发生低血糖 38 肥胖型糖尿病患者的运动疗法运动锻炼是减轻体重 控制症状最有效的治疗方法之一 方法基本上与2型糖尿病患者相似 为了达到消耗体内脂肪的目的 运动强度可选择偏低 40 50 最大摄氧量或60 70 最高心率 但运动时间应相应延长 达到40 60min或更长 因为运动持续时间与消耗的能量物质有关 长时间中等强度时利用脂类氧化提供能量来源的比例上升 因此 对肥胖型糖尿病患者应采用低至中等强度 较长时间运动锻炼方法 39 1型糖尿病患者的运动疗法1型糖尿病患者的治疗原则与2型糖尿病治疗原则不同 一旦确诊就宜首先实施胰岛素治疗和饮食控制 待血糖得到较好控制后再开始实施运动疗法 要使1型糖尿病患者运动中血糖相对稳定 必须处理好运动与使用胰岛素和与饮食的关系 防止并发症的发生 40 运动与使用胰岛素 运动前注射胰岛素 胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体 运动疗法开始前最好先监测血糖 合理的
