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1、十二指肠乳头癌护理 1 18床 黄花琴 阻塞性黄疸 壶腹部肿瘤 女 81岁 6月5号因右上腹隐痛伴乏力尿黄十余天入院 B超提示 胆囊增大 胆总管及左右肝内胆管扩张 无食物药物过敏史 入院时皮肤巩膜黄染明显 腹平软 右上腹局部轻压痛 无反跳痛 予二级护理 普食 护肝输液对症治疗 坠床跌倒危险因子评分4分 皮肤压疮危险因子评分22分 完善各项术前准备于6月14号在全麻下行十二指肠乳头部肿瘤切除 胆总管 胰管成形 胆囊切除术 术后诊断 十二指肠乳头癌 梗阻性黄疸 心律失常 术后予一级护理 禁食 鼻塞吸氧3L 分 心电监护 抗炎输液治疗 生理盐水针50ml 丽枝雪针6mg以2ml H微泵维持 带出深静
2、脉 静脉镇痛泵 胃管 留置导尿管 腹腔引流管 空场营养管各一根 术后生命体征稳定 蛋白与血红蛋白含量偏低 予输血浆处理 6 16停心电监护及静脉镇痛泵 并予能全力针500ml予空场营养管滴入qd 滴完无反应 2 6 18号改二级护理 流质 停丽枝雪针 留置导尿管及胃管 今天术后第7天 患者精神软 皮肤巩膜黄染已减轻 切口疼痛评分3分 呼吸平稳 持续鼻塞吸氧3L 分 生理盐水针50ml 喘定针4ml以2ml H微泵维持 双肺呼吸音粗 可闻及哮鸣音 有咳嗽咳痰 能自行咳出 腹平软 无腹痛腹胀及恶心呕吐 腹腔引流管无液体流出 腹腔引流管处有少量渗液 肛门排气排便存在 6 18号肝功能提示 白蛋白28
3、 4g L 总蛋白42 7g L Hb69g L 坠床跌倒危险因子评分5分 压疮危险因子评分18分 向患者及家属宣教疾病相关知识 进行相关的饮食宣教 能配合治疗 对疾病恢复有信心 3 护理问题 P1 体液不足的危险 术中术后体液丢失有关P2 营养失调低于机体需要量P3 疼痛P4 焦虑P5 潜在并发症 出血 感染 胰瘘 血糖异常 4 护理措施 评估病人体液状况及术后有无出血 包括监测病人面色 皮肤弹性 口干情况 血压和心率 出入水量 伤口敷料及其引流量等 病人术后若有出血倾向 应及时通知医生 共同处理 根据医嘱给予静脉输液或输血 并根据病情需要 及时追加液体输入量 5 术前进行营养支持 通过提供
4、高蛋白 高热量 低脂和丰富维生素的饮食 肠内 外营养或输注人体清蛋白等改善营养状况 静脉补充维生素K 注意观察病人与营养相关的检测指标 术后禁食胃肠减压期间 静脉补充营养 肠蠕动恢复并拔除胃管后可给予流质饮食 并加强营养 疼痛的病人给予有效的镇痛 并进行心里安慰 多与病人沟通 了解病人的真实感受 介绍疾病和手术相关知识 使病人能配合治疗与护理 促进疾病的康复 6 出血 术后密切观察生命体征 伤口渗血及引流液 准确记录出入量 有出血倾向者 根据医嘱补充维生素K和C 防止出血 观察引流液的量 颜色等 如病人出现呕血 便血 同时有出汗 脉速 血压下降等现象 少者可予静脉补液 应用止血药 输血等治疗
5、出血量大者需手术止血 感染 术前应予抗生素预防感染 术后合理使用抗菌药控制感染 及时更换伤口敷料 注意无菌操作 妥善固定引流管 保持引流管通畅 注意观察引流液的性状和量 若为混浊或脓性液体 需考虑吻合口瘘或继发感染可能 应及时通知医生并协助处理 合理应用抗生素 胰瘘 术后1周左右 表现为病人突发剧烈腹痛 持续腹胀 发热 腹腔引流管或伤口流出清亮液体 引流液测得淀粉酶 应予持续负压引流 保持引流装置有效 血糖异常 监测血糖水平 按医嘱调节胰岛素用量 控制血糖在适当水平 若有低血糖表现 适当补充葡萄糖 7 解剖生理概要 十二指肠的解剖和生理 位于幽门和空肠之间 长约25cm 接受胆汁和胰液 分泌碱
6、性十二指肠液 分泌激素 8 9 10 11 临床表现 1 上腹部疼痛 隐痛 胀痛或绞痛 2 黄疸 绝大多数黄疸为进行性 同时有较多的结石合并率3 呕血 黑便及腹胀呕吐 4 常伴有乏力 食欲不振与体重减轻5 部分病人有发热 逆行性胆道感染 与腹痛6 少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现 12 常见的检查手段 纤维胃镜 胃肠钡餐 B超 ERCP和CT 13 病理分类 以腺癌为主 其次是乳头状癌 黏液癌等 14 临床上主要手术方式 一 根治性手术 1 whippie胰头十二指肠切除术 适用于无远处转移的壶腹部周围癌 切除范围 胰头 远端胃 十二指肠 下段胆总管及部分空肠 同时清除周围淋巴结 再将胰 胆
7、管和胃与空肠吻合 重建消化道 15 2 保留幽门的胰头十二指肠切除术 对于无幽门上下淋巴结转移 十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹部周围癌 可行此手术 手术方式 经右上腹旁正中切口进入腹腔 先摘除胆囊 在胆总管近十二指肠部上缘切断胆总管 切开十二指肠侧腹膜 将十二指肠胰头翻起游离其后部 切断屈氏韧带后将空肠游离25 30cm一段 在幽门下十二指肠第一段切断十二指肠 远端结扎 近端暂时钳闭 在胰颈部切断胰腺 找出主胰管后插入2 4cm的硅胶管 深约5 10mm 并用细线缝合胰断面时将此导管缝扎固定防止滑脱 导管外露1 1 5cm长 在屈氏韧带下5cm处切断空肠 此时即可将十二指肠 胆总管下端 胰头部
8、分近端空肠整块切除 将切断的空肠上端和胰残端行套入式对端吻合 在此吻合口下端4 5cm处 再将胆总管与空肠行端侧吻合 在胆肠吻合口下15 20cm切断空肠 下端上提与十二指肠残端对吻合 最后将接胰管的空肠下端与接十二指肠吻合的空肠端行端侧吻合 此吻合口成锐角 减少术后反流发生 16 二 姑息性手术对不能手术切除或不能耐受手术的病人 可行内引流术 如胃空肠或胆囊吻合术 以解除胆道梗阻 伴有十二指肠梗阻者可作胃空肠吻合 以保证消化道通畅 腹腔神经丛封闭有助于减轻疼痛 17 结合该病人重点来讨论营养支持 营养支持主要包括 1 肠内营养2 肠外营养 18 营养支持方法选择应用原则 肠内与肠外优先选择肠
9、内周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉肠内营养不足是可用肠外营养加强营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养 19 肠内营养的适应症 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘 短肠综合征 肠道炎性疾病 急性胰腺炎 高代谢状态 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 特殊疾病 20 肠内营养的禁忌症 麻痹性和机械性肠梗阻 消化道活动性出血及休克均系EN的禁忌证 严重腹泻 顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当慎用 21 肠内营养 护理是关键 并发症的预防调 三度 浓度 速度和温度 肠内营养并发症的观察胃肠道并发症返流 误吸机械并发症 患者营养评估营
10、养途径选择 22 鼻胃管喂养前的注意事项 确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量200ml 替换200ml如胃潴留量 800ml 延缓喂养 23 肠内营养的并发症 胃肠道症状返流误吸喂养管堵塞器械污染代谢方面 24 肠内营养的并发症 胃肠道 并发症恶心呕吐腹泻 与病人情况有关胃储留 胃肠道缺血 肠麻痹 乳糖不耐受 低蛋白血症 脂肪酶不足 脂肪吸收不良与肠内营养剂有关气味难闻 脂肪比例高 高渗透压配方 温度过低 与EN输注速度有关推注或速度过快其他原因菌群失调 感染发热 营养液污染 25 胃肠道并发症的预防 注意浓度 速度和容量温度的控制 30 40度选择合适的EN制
11、剂纠正低蛋白血症无菌配置营养液 26 肠内营养并发症 返流误吸 返流误吸 床头未抬高喂养管位置不当高危病人的返流 体弱 昏迷 神经肌肉疾患 喂养管太粗 常致胃食管括约肌反射 胃排空延迟或胃储留 27 返流误吸的预防 输注中床头抬高30 45度输入前及输入中应鉴别及调整营养管的位置尽量用较细软的饲入管如果胃储留 停止输入2 8小时 然后在减慢速度或稀释下输入 200ml 28 肠内营养并发症 感染性并发症 污染 配方溶液及输液器械污染 营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖输液器械不清洁口腔不清洁 29 器械污染的预防 手卫生定时更换管道每次喂养后冲净管道打开的营养制剂在冰箱内储存不能超过
12、24小时口腔护理 30 肠内营养的并发症 代谢方面的异常 高血糖 电解质紊乱糖尿病患者尤其注意 31 肠外营养的成分 电解质 氨基酸 微量元素水 糖 脂肪 32 TPN的适应症 总结成一句话就是 需要营养支持但却不能从胃肠道来补充营养的患者 33 TPN的禁忌症 1 休克2 重度败血症3 重度肝肾功能衰竭 34 TPN不宜应用 1 胃肠道功能正常 能获得足量的营养 2 估计TPN应用不超过5天 3 需及早手术的病人 不因应用TPN而耽误时间 4 病人的预后提示不宜应用TPN 如病人已进入临终期 不可逆的昏迷等 35 肠外营养配置的注意事项 1 TPN的配置在层流工作台上按无菌操作要求 并按特定
13、的混合顺序进行TPN的混合顺序 将电解质 微量元素 水溶性维生素 胰岛素等加入氨基酸溶液或葡萄糖溶液中 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中将含有各种添加物的氨基酸溶液或葡萄糖溶液以三通路同时加入三升袋中 最后加入脂肪乳剂 轻轻摇匀 TPN中不要加入其他药物 配置过程中避免脂肪乳剂和电解质直接接触 避免磷和钙直接接触 TPN应现配现用 并在24小时内输完 暂不用时置于4 冰箱 输注前0 5 1小时取出 复温后输入 36 TPN的并发症及护理 1 与导管相关的并发症 1 感染性并发症 2 机械性并发症2 代谢性并发症 常见的有糖代谢 氨基酸代谢障碍 必须脂肪酸不足 电解质
14、紊乱和微量元素缺乏等 主要的糖代谢紊乱是高血糖 37 感染性并发症 感染 包括导管系统以及营养液的污染导管系统感染 置管时无菌操作不够严格护理不周经常经导管加入药物或经导管取血症状 体征 导管入口出现红肿 硬结 有脓性分泌物 置管位置出现疼痛 不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时 当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热 38 感染性并发症的处理 1 每天仔细检查穿刺点周围的皮肤 检查有无感染征象 消毒后更换贴膜 并标示更换日期及时间 2 如发现有感染迹象 应通知医生 综合判断后 决定是否拔除 3 如考虑导管性败血症 则拔除中心静脉导管 并留取尖端培养 针对性使用抗生素4 严
15、格无菌操作 TPN的配置 中心静脉的输液 39 机械性并发症 气胸 血胸 液胸空气栓塞 出血 静脉栓塞 移位 动脉或神经损伤和置管处的静脉炎 处理 观察有无休克 咳嗽 苍白 疼痛 焦虑 乏力 呼吸节律和幅度的改变 询问患者有无肩部的感觉异常保持穿刺处的肢体在功能位 40 代谢性并发症 输入高渗葡萄糖的并发症高血糖 可出现高渗利尿 脱水 应观察有无利尿 出入量等 并定期检查测血糖 尿糖高渗 在老年人 糖尿病 尿毒症及严重应激状态下 TPN输液太快 糖浓度相对过高时易于发生 一旦发生 应停输高渗糖 补充等渗盐水和电解质 如钾 应用外源性胰岛素等 还要注意低血糖的发生 应该设法改用混合能源的TPN非
16、酮性高渗性昏迷 血糖高达600 700mg dl时产生 易发生神经细胞脱水以至死亡 神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等 41 代谢性并发症 低血糖 撤去TPN时要逐渐减量 或周围静脉输等渗葡萄糖 以防止发生低血糖 目前脂肪乳剂普及应用 只有一半的热卡来自葡萄糖 这类并发症的机会明显减少 42 代谢性并发症 重要营养物质的缺乏 低血磷症 严重的低血磷症可表现为昏睡 肌肉软弱 口周或肢端刺痛感 呼吸困难 甚至发生昏迷抽搐 血液中红细胞的2 3 二磷酸甘油酸 2 3 DPG 降低等 只要每日按需要量补充就可完全预防脂肪酸缺乏 可致肝脂肪变性 后者也和营养不良本身有关 应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂 补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝 43 代谢性并发症 锌缺乏症 可表现为口周 肛周红疹 出血性皮疹 皮肤色素沉着 脱发 腹痛 腹泻或伤口愈合不良等 由于锌是许多重要酶所必需的元素 并和免疫功能有关 故严重锌缺乏的病人往往显得很危重 TPN治疗应补充足够的锌 44 代谢性并发症 输入氨基酸有关的并发症肝脏毒性反应 TPN疗程中转氨酶 碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等 一般认为是由于
