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1、科室质量与安全管理活动记录本科 室：_年 度：_科室质量与安全管理小组工作制度、科室质量与安全管理小 组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。、负责制定科室管理制度、 质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。、负责组织本科室人 员学习有关规章制度、 岗位责任、各种技术标准、操作 规程、 质 量控制标准， 进行全员质 量教育，提高质量意识。、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促
2、、检查、分析、评价，提出改进措施。、每月召开一次医疗质 量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。、定期（每季度或每半年或每年） 对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。、每年度科室要制订 年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：人员组成 姓 名 职 称 职 务组 长副组长质控员成 员各质量控制组成员及工作职责、 医疗质量管理组1、人员构成组 长：秘 书：成
3、 员：2、工作职责1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、 质量控制标准，进行全员质量教育。4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医 疗安全 (不良)事件、医疗质量管理科所发整改通知书等进行有针对性的质控。5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进
4、行评价，以做到医疗质量的持续改进。、 护理质量控制组1、人员构成组 长：秘 书：成 员：2、工作职责1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。4）开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技 术 操作、文件书写等质量检查和指导。5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质量安全问题进行原因分析，提出改进措施，落实细
5、节管理，解决护理问题，持续质 量改进。、 医院感染管理组1、人员构成组 长：秘 书：成 员：2、工作职责1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室管理制度，并组织实施。2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。督促本科室人员加强学习，掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发病历报告落实情况，清洁、消毒、 灭菌执行情况，手 卫生与自身防护落实情况等，加强 医院感染预防与控制的各项工作。4）总结本科室感染控制情况，对反
6、映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的整改通知书等进行有针对性的质控。针对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。、 临床路径与单病种质量组1、人员构成组 长：秘 书：成 员：2、工作职责1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。3）对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析，根据动态监测结果对单病种质量进行实时的控制管理。4）针对发现的问题提出改进措施，并
7、在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。科主任签字： 年 月 日XXXX 年度科室质量控制计划重庆市 XXXX 医院 XXXX 科室质量与安全管理活动记录XXXX 月份科室质控活动记录日期： 年 月 日主持人：参加人员（亲笔签名）：（请注意页眉处输入科室名称）结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）（此部分要求手工书写，请留足空间）本月科室质控活动情况（首行缩进 2 个字符，宋体、小四、段前段后间距 0 行，行距固定值 22 磅）一、医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）(一)诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理等核心制度执行情
8、况等）(二)病历质量（包括环节病历和终末病历）(三)合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其它辅助用药等）(四)输血管理重庆市 XXXX 医院 XXXX 科室质量与安全管理活动记录(五)医院感染(六)临床路径、单病种质量总结对上述各种反应质量的指标进行分析二、手术质量外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）三、医疗投诉或纠纷四、其它质量目标突发情况医疗安全（不良）事件等本月科室质量现状、质量分析及需改进项目（分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控）一、（首行缩进 2 个字符，宋体、小四、段前段后间距 0 行，行距固定值 22 磅）二、三、质量对策（改进目标和措施）（此部分要求手工书写，请留足空间）科主任审阅签名： 记录者签名：XXXX 年度科室质量控制总结
