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1、低 渗 性 脑 病低渗性脑病是呼吸衰竭的常见并发症，是因多种原因导致血浆渗透压降低，发生脑细胞水肿而出现的一组临床综合怔。按其病因可分为两类：单纯性低渗性脑病和抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病。单纯性低渗性脑病主要因血浆电解质减少引起，多见于慢性呼吸衰竭；而抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病则与呼吸衰竭时病人抗利尿激素分泌异常增多有关。其他肺部疾病如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺燕麦细胞癌、胸腺瘤等因也可发生抗利尿激素分泌异常增多，严重时也可发生低渗性脑病。因发生低渗性脑病时有神志的改变故易误诊为肺性脑病，影响选择适当的治疗，致使病情加重而产生严重的后果。一、诊断临床表现 低渗性脑病按其病因不同可分为以下
2、两型（一）单纯性低渗性脑病：主要因血电解质减少引起，电解质减少后使血浆和细胞外液成低渗，继而发生脑水肿。诱因：慢性呼吸衰竭的病人较长时间的低盐饮食、治疗中补液多用葡萄糖液和低渗液、应用强利尿剂和肾上腺皮质激素、以及病人因高碳酸血症引起的大量出汗，致使体内晶体减少。神经系统症状：头痛、头晕、头胀、视力模糊、表情淡漠、神志模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷；部分病人还可出现意识错乱、精神症状、谵妄、颈强直等。查体可有定向力障碍、腱反射减弱、肌力减退、异常神经体征等。其他症状：体温轻度增高、脉弱、血压降低、皮肤干燥、口干、尿少、纳差、恶心、呕吐、腹胀、疲乏无力等。因血浆低渗故不引起渴觉中枢兴奋，虽有脱水但常
3、没有明显的口渴。慢性呼吸衰竭的其他症状。（二）抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病：呼吸衰竭的病人因具有某些可导致抗利尿激素分泌异常增多的原因，如肺部感染、低氧血症、胸内压增高等，故可发生抗利尿激素增多性低渗性脑病。临床上可促使抗利尿激素异常增多的疾病很多，罹患某些呼吸系统疾病，如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺燕麦细胞癌、胸腺瘤等均可发生抗利尿激素分泌异常增多，严重时发生低渗性脑病。发生低渗性脑病时因水潴留导致血总容量明显过多，有效循环容量增加，细胞内液也增加，出现明显的稀释性低钠血症，但高血压少见，也很少出现浮肿。此型除有单纯性低渗性脑病的神经系统症状外，少数病人还可出现烦躁、抽搐、甚至惊厥，以及水潴留
4、的特征，如并发心衰等。实验室检查1血清电解质测定：血清钠低于120mmol/L，血清钾、氯、钙、镁亦均降低。单纯性低渗性脑病时血尿素氮增高，抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病时尿素氮降低。2尿钠测定：单纯性低渗性脑病：尿钠减少。抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病时尿钠不减少，每日排出量一般在30mmol/L以上。3尿比重测定：单纯性低渗性脑病时尿比重1.010。4尿渗透压测定： 尿渗透压正常为600800mmol/L。根据尿比重粗略估计，按尿比重1.005=200mmol/L，尿比重每增加0.05则渗透压增加200mmol/L,如1.010=400,1.015=600,1.020=800等。应用冰点渗
5、透压计测定。单纯性低渗性脑病时尿渗透压降低；抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病时由于水潴留而钠仍排出，故尿钠不减少，尿渗透压不降低。5抗利尿激素测定：正常值 1.09.2g/ml，平均值：3.65g/ml。可采用放射免疫法测定，也可以采用简易计算法，以血浆渗透压280mmol/L时抗利尿激素为2g/ml，血浆渗透压每增加3mmol/L则血浆抗利尿激素增加1g/ml来推测。单纯性低渗性脑病时血浆抗利尿激素多在正常范围。抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病时血浆抗利尿激素增高。6血浆渗透压测定：正常值280310mmol/L，低渗性脑病时血浆渗透压明显低于270mmol/L。晶体计算渗透压法：血浆渗透压=2
6、（血钠+血钾）mmol/L+血糖mmol/L+尿素氮mmol/L。应用冰点渗透压计测定。二、鉴别诊断1肺性脑病：肺性脑病时Pa02常低于35mmHg，PaC02常高于60mmHg，而低渗性脑病时则为血浆渗透压降低。虽然两者都有神志改变，但是低渗性脑病的呼衰程度不如肺性脑病重。有的病人低渗性脑病可与肺性脑病并存，其意识障碍更重，需按低渗性脑病和肺性脑病一并治疗后才能取得良好效果。2单纯性低渗性脑病和抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病的鉴别：单纯性低渗性脑病的呼衰病人有摄钠减少，利尿排钠，应用肾上腺皮质激素，低渗液静滴病史，此时有明显脱水症。尿钠排出减少。尿渗透压低。血清抗利尿激素不增高。抗利尿激素分
7、泌增多性低渗性脑病多有呼衰并肺感染、胸内压增高、低氧血症等诱因。无脱水症，且有水潴留的表现。尿钠不减少，日排出量在30mmol/L以上。尿渗透压高。血清抗利尿激素增多。3呼吸性酸中毒：呼衰并严重的呼吸性酸中毒时，可使脑脊液的PaC02迅速升高，常导致脑脊液的PH值迅速的降低引起神志改变。但是呼吸性酸中毒时呼吸频率及节律的改变较低渗性脑病时明显，还可根据PaC02和血浆渗透压鉴别。有时两者也可同时存在。三、治疗1单纯性低渗性脑病的治疗（1）积极治疗导致慢性呼吸衰竭的原发疾病并纠正呼吸衰竭。（2）补液治疗：按血细胞比容计算失水量。失水补充量=（所测血细胞比容-正常血细胞比容）/ 正常血细胞比容体重
8、（）200 。 补充生理需要量及继续丢失量，生理需要量按1500ml/d补充，继续发生的丢失量包括大量出汗、肺呼出、大小便及呕吐等。补液的种类：以补高渗液为主，如10%的葡萄糖液、5%的葡萄糖盐水、钠量不足时可小量补充35%的氯化钠液。补液量可按氯化钠1g含Na+17mmol计算出各种溶液量。补钠量可参考下列公式： 补钠量=（125-实测血清钠）mmol/L0.6体重（）或补钠量=（142-实测血清钠）mmol/L0.2体重（）。0.6体重表示机体体液总量，0.2体重表示细胞外液量。计算出的补钠量应在数天内补充，对血清钠120mmol/L者，以使之升至120mmol/L，临床症状改善为宜，不要
9、过快使之130mmol/L。过快有发生中枢性脑桥脱髓鞘病变的可能。注意钾、钙、镁的补充。 2抗利尿激素分泌增多性低渗性脑病的治疗（1）积极控制呼吸道感染和呼吸衰竭，减轻胸内压。病人常随呼吸道感染的控制和呼吸衰竭的纠正而好转。（2）限制水的摄入：通常每日的入水量不超过700ml。因每日的生理排水量约为1500ml，水潴留的病情会在几天后减轻，血清钠和血浆渗透压也会随之增加，尿钠排出也会减少。（3）严重者可静脉输注35%氯化钠溶液200300ml，使血清钠上升，症状改善。但是血清钠上升不宜过快，一般恢复至120mmol/L，以免引起中枢性脑桥脱髓鞘病变。有严重的水过多者，可以同时注射呋塞米2040mg，排出水分以免心脏负担过重，但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丢失。低钠血症改善后仍应注意限制水分，以免再次发生水潴留。 （4）抗利尿激素分泌抑制和（或）活性拮抗药物：地美环素（demeclocycline，去甲金霉素）可阻碍抗利尿激素对肾小管的水回吸收作用。9001200mg/d，分次口服，可引起等渗性或低渗性利尿，低钠血症改善。该药可引起氮质血症，但停药后即可恢复，对限制水分难以控制者可用此药治疗。
