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1、首营企业审批表 编号 填表日期 企业名称 类别 药品生产企业 药品经营企业 详细地址 经营范围 邮政编码E mail传真 联系人联系电话 索 取 资 料 药品经营许可证复印件有效期 到期重新索取 GMP GSP 证书复印件有效期 到期重新索取 营业执照复印件有效期 到期重新索取 医疗器械经营许可证有效期 到期重新索取 二类医疗器械备案表有效期 到期重新索取 食品经营许可证有效期 到期重新索取 原印章备案表及随货同行单 票 样式有效期 到期重新索取 开票资料有效期 到期重新索取 开户银行及银行账号有效期 到期重新索取 销售人员法人委托书原件有效期 到期重新索取 销售人员身份证复印件有效期 到期重
2、新索取 销售人员资格证书复印件有效期 到期重新索取 销售人员无不良行为记录证明有效期 到期重新索取 购货合同有效期 到期重新索取 质保协议或质量条款有效期 到期重新索取 采 购 员 意 见 采购员 签名 年月日 审 核 意 见 质量管理员 签名 年月日 审 批 意 见 同意作为供货方 不同意作为供货方 企业负责人 签名 年月日 附资料 许可证 营业执照 认证证书 供货企业基本情况介绍 上述复印件必须加盖供 货单位红章 如同时填写 首营品种审批表 所附资料可兼用 首营品种审批表 填表日期 年月 日 药品编码通用名称 剂型 商品名称规格企业名称 药品性能 质量 用途 疗效 功能主治等情况 批准文号
3、质量标准 有效期 药品生产或者进口批准证明文件 符合 不符合 包装 标签 说明书 符合 不符合 储存条件 质检报告书 有 无GMP认证 是 否 企业是否列入合格供货方 是 否 物价性质批发价零售价 采购员意见 签名 年月日 质量管理员 意见 签名 年月 日 企业负责人 意见 签名 年月日 合格供货方档案表 编号 填表日期 企业名称 类别 药品生产企业 药品经营企业 详细地址 经营范围 邮政编码E mail传真 联系人联 系 电 话 索 取 资 料 药品经营许可证复印件有效期 到期重新索取 GMP GSP 证书复印件有效期 到期重新索取 营业执照复印件有效期 到期重新索取 医疗器械经营许可证有效
4、期 到期重新索取 二类医疗器械备案表有效期 到期重新索取 食品经营许可证有效期 到期重新索取 原印章备案表及随货同行单 票 样式有效期 到期重新索取 开票资料有效期 到期重新索取 开户银行及银行账号有效期 到期重新索取 销售人员法人委托书原件有效期 到期重新索取 销售人员身份证复印件有效期 到期重新索取 销售人员资格证书复印件有效期 到期重新索取 销售人员无不良行为记录证明有效期 到期重新索取 购货合同有效期 到期重新索取 质保协议或质量条款有效期 到期重新索取 产 品 状 况 主要产品 质量状况 审 核 意 见 质量管理员 签名 年月日 审 批 意 见 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货
5、方 企业负责人 签名 年月日 附资料 许可证 营业执照 认证证书 供货企业基本情况介绍 上述复印件必须加盖供 货单位红章 如同时填写 首营品种审批表 所附资料可兼用 药品销售人员资格确认表 编号 日期 年月 日 单位 联系电话 姓名性别学历 身份证号 药品专业 知识及法规 培训情况 有无不良品 行记录 供货单位 意见 负责人签字 盖章 备注 首营企业名单 序号供应商名称备注 首 营 企 业 资 料 奉化市永晟大药房 首 营 品 种 审 批 表 奉化市永晟大药房 药品销售人员资格确认表 编号 日期 年月 日 单位 联系电话 姓名性别学历 身份证号 药品专业知 识及法规培 训情况 有无不良 品行记录 供货单位 意见 负责人签字 盖章 备注
