《中国心力衰竭诊断和治疗指南年初再次解读-王跃明ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国心力衰竭诊断和治疗指南年初再次解读-王跃明ppt课件（91页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 解读 本溪市金山医院循环神经二科王跃明 6 11 2020 1 6 11 2020 已成为21世纪最重要的疾病 6 11 2020 2 6 11 2020 心衰的死亡率 恶性肿瘤的死亡率 心衰发病率仍然很高5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌 比其他的癌症预后更差 慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008 6 11 2020 3 6 11 2020 虽然近年来心衰治疗有较大进步 心衰的治疗策略 也发生了根本性的变化 传统的心力衰竭常规治疗 强心 利尿 扩血管 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活 抑制心肌重构 中国慢性心
2、力衰竭诊断治疗指南 2007 6 11 2020 4 6 11 2020 心衰的死亡率 恶性肿瘤的死亡率 心衰发病率仍然很高5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌 比其他的癌症预后更差 慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008 6 11 2020 5 6 11 2020 心血管疾病对这些国家人群生活质量和经济均产生了巨大的影响心血管疾病影响了全世界 6 11 2020 6 6 11 2020 心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念 危险因素高血压糖尿病 动脉粥样硬化左室肥厚 心肌梗死 左室重构RAAS激活 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性心力衰竭 心衰发生发
3、展是一复杂 连锁 动态的过程 6 11 2020 7 6 11 2020 慢性心衰阶段划分疾病谱排序 80 高血压 冠心病 扩心病 糖尿病 心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA ACC心衰指南所引用 根据心衰发生发展的过程 从对心衰的高危人群 直至难治性心衰 分成A B C D四个阶段 提供了从 防 到 治 的全面概念 以及不同阶段的治疗对策 6 11 2020 8 6 11 2020 心衰指南的变迁 2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南2013年ACCF AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure201
4、4年中国心力衰竭诊断与治疗指南 6 11 2020 9 6 11 2020 2014中国心衰指南框架结构 全文约4 6万字 慢性心衰治疗15000 难治终末期心衰治疗2000 心衰合并临床情况治疗11000 前言2000 右心衰竭治疗1000 舒张性心衰治疗2000 6 11 2020 10 6 11 2020 2014中国心衰指南包括四大主题 心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理 6 11 2020 11 12 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 2014 2007 2010 中国心力衰竭指南 慢性心
5、力衰竭诊断治疗指南 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中国心力衰竭诊治和治疗指南 在前两版心衰指南的基础上 参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据 进行了内容更新 为心衰诊治提供依据和原则 帮助临床医师做出医疗决策 定义 流行病学慢性心衰的评估HF REF的治疗HF PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理 6 11 2020 12 13 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 新指南的新亮点 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径 提出心衰标准 或基础 治疗的金三角概念 A
6、CEI 阻滞剂 醛固酮拮抗剂 不能耐受ACEI者 ARB可代替应用 作用类似 金三角 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议增加了急性心衰的内容提出患者教育 随访和康复治疗的必要性和重要性醛固酮拮抗剂适用从NYHAIII IV级人群扩大至所有伴有症状 NYHA 级 的心衰患者降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂 心脏再同步化治疗 CRT 的适用人群从NYHAIII IV扩大至NYHAI IV级推荐应用BNP NT proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 6 11 2020 13 定义和流行病学 6 11 202
7、0 14 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 中国心血管病报告2012 我国心力衰竭现患不容乐观 北京301医院对1993 2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析 依次为CAD 高血压 心脏瓣膜病和糖尿病 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查 主要死亡原因为左心功能衰竭59 心律失常13 猝死13 中国35 74岁的人群中 现患有400万患者慢性心衰发病率为0 9 CHF患者住院30d死亡率5 4 6 11 2020 15 16 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 什么是心力衰竭
8、 新指南仍采用以往对心衰的表述 即心力衰竭 简称心衰 是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征 d左室射血分数 LVEF 45 本病的LVEF的标准尚未统一 41 49 被称为临界HFpEF 射血分数降低 HFrEF 的心衰或收缩性心衰 a典型心衰症状b典型心衰体征 c左室射血分数 LVEF 40 射血分数保存心衰 HFpEF 或舒张性心衰 a典型症状b典型体征 cLVEF正常或轻度降低 且左室末扩大 e存在相关结构性心脏病和 或 舒张性心功能障碍 超声心动图检查无瓣膜病 并排除心包疾病 肥厚性心肌病 限制性心肌病等 6 11 2020 16 中国心力衰竭
9、诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心衰综合征的概念 心衰综合征的概念于2013年ACCF AHA心衰指南提出 一般也称心衰为综合征 主要指其临床表现错综复杂 是指其本质并非单一疾病 这是对该病认识的又一次深化 大多数患者病情复杂 除了心衰还存在引起心衰的基础疾病 如冠心病 高血压 心肌炎和心肌病等 有各种常见的伴发病和 或合并症 如糖尿病 伴快速心室率的房颤和其他心律失常 肾功能损害 贫血 慢性阻塞性肺疾病 COPD 心理和精神障碍等 还可伴其他危险因素 如高脂血症 肥胖 高尿酸血症 高龄等 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性 临床表现的复杂性 病情多变和结
10、局的难以预测性 6 11 2020 17 18 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 二 分析症状及病情严重程度间的关系 a LVEF是心衰患者分类的重要指标 也于预后及治疗反应相关 同样是区别收缩性心衰和舒张性心衰主要标准之一 b NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验 是治疗效果评估 疾病进展评估重要的指标 c 心衰的4个阶段不同于纽约心功能分级 其体现了重在预防的概念 预防阶段B进展至阶段C 即防止出现心衰的症状和体征 尤为重要 一 肯定LVEF NYHA和心衰的4个阶段 指南指出 心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差 但与生存率明确相关
11、而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险 故改善症状及降低心衰住院和病死率 改善预后是心衰治疗的目标 6 11 2020 18 19 心衰患者需要完善的检查 常规检查 必做 特殊检查 选择 三 慢性心衰患者的临床评估 6 11 2020 19 20 BNP和NT proBNP的新运用 诊断和鉴别诊断 评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP NT proBNP水平降幅 30 治疗有效的标准 20 急性心衰的排除标准 BNP 100pg mlNT proBNP 300pg ml慢性心衰的排除标准 BNP 35pg mlNT proBNP 125pg ml 6 1
12、1 2020 20 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心衰主要发病机制 心室肌病理性重构 心肌死亡 坏死 凋亡 自噬等 的发生 如急性心肌梗死 重症心肌炎等 神经内分泌系统过度激活所致胡系统反应 其中肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 和交感神经系统过度兴奋起着主要作用 干预心力衰竭进展的两个关键过程是预防和治疗心衰的关键 6 11 2020 21 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 A期 心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状 B期 有结构性心脏病变无心衰症状或体
13、征 C期 有结构性心脏病变既往或现有心衰症状 D期 顽固性心衰 需要特殊干预 结构性心脏病变 出现心衰症状 静息时有顽固的心衰症状 高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑 包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病 有结构性心脏病变气短 乏力 运动耐量降低 经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状 如反复住院 不接受特殊干预无法安全出院的患者 6 11 2020 22 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心衰NYHA心功能分级 中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级 NYHA 的关系 6 11 2020 23 24 中国
14、心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 证据级别 推荐等级 6 11 2020 24 心衰的治疗 6 11 2020 25 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 心衰治疗 HF REF治疗HF PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗 6 11 2020 26 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 HF REF治疗 一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式 限钠 限水 营养肯饮食 休息和适度运动 药物治疗利尿剂ACEI 受体阻滞剂
15、醛固酮受体拮抗剂ARB非药物治疗 心脏再同步化治疗 CRT ICD 地高辛依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用有争议 正在研究或疗效尚不能肯定的药物 心理和精神治疗 抑郁 焦虑和孤独 氧气治疗 6 11 2020 27 28 慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠 限水的观念更新 限钠 稳定期限制钠摄入不一定获益 正常饮食可改善预后心功能III IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者 通常要限制钠摄入 2g d 限水 严重低钠血症 血钠 130mmol L 液体摄入量应 2L d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处 6 11 2020 28 一 改善预后的三种药物 金三角 类 1 A
16、CEI ARB I类 A级 2 受体阻滞剂 I类 A B级 3 醛固酮受体拮抗剂 I类 A B级 二 改善症状的药物1 利尿剂 I类 C级 2 地高辛 a b类 B级 3 伊伐布雷定 IIa b类 B C级 4 其他药物 心衰常用药物 HF REF的药物治疗 降低SCD 6 11 2020 29 30 慢性心衰的治疗目标和推荐药物 治疗目标改善症状 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率 以前关注点都在生存率方面 现在认识到改善症状 提高生活质量 减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 心衰治疗的金三角针对心肌重构机制 RAAS和交感兴奋 ACEI ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 6 11 2020 30 31 中国心力衰竭诊治和诊疗指南 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF REF NYHAII IV级 药物及非药物治疗流程 有充血症状 体征 无充血症状 体征 利尿剂 ACEI ARB BB ACEI ARB BB NYHA仍II IV级 LVEF 35 加用醛固酮受体拮抗剂 仍为NYHAII IV级 LVEF 35 窦性心律且心率 70
