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1、 怎样书写基本规范的病历 1 主要内容 病历 病案的概念病历的价值及书写意义病历相关法律法规 部门规章相关案例分析病历书写原则及基本要求 2 一 病历 病案的概念 3 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 第一条明确规定 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 4 二病历的价值及书写意义 1 对病人而言 是病人个人的健康档案2 对医务人员而言 反映医疗工作的实际情况3 在医疗方面 是医务人员正确诊疗的重要依据4 在教学方面 是临床教学中的生动教材5 在科研方面 是基础资料及经验记录6 在医院管理方面 是重要的信息资料7
2、在法律证据方面 原始证据作用8 在医疗保险方面 计算和支付医疗费用的依据9 体现了医疗的发展史 5 书写病历是临床实践中一项十分重要的工作 书写完整而规范的病历 是培养临床医师临床思维能力的基本方法 是提高临床医师业务水平的重要途径 病历质量 一看是否 规范 二看 内涵质量 6 涉及到书写者的方方面面 工作态度责任心医学专业知识水平临床实践经验书面表达能力文字修养法律意识对规章制度的理解执行情况等 7 三 与病历相关的法律法规 部门规章 8 法律 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日 中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 法规
3、 医疗事故处理条例 中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日 部门规章 卫生部 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号2010年3月1日 医疗机构病历管理规定 卫医发 2002 193号2002年9月1日 卫生部关于下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号2002年1月1日 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日 医院处方点评管理规范 试行 卫医管发 2010 28号 医学教育临床实践管理暂行规定 卫科教发 2008 45号 2009年1月1日 山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范 2010年版 鲁卫医字 2010 105号 我院下发的相关规定
4、 住院病历质量评价标准 2011年下发 住院病历质量评价用表 2013年下发 病历质量奖惩考核办法 2013年 9 中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求 第二十三条医师实施医疗 预防 保健措施 签署有关医学证明文件 必须亲自诊查 调查 并按照规定及时填写医学文书 不得隐匿 伪造或者销毁医学文书及有关资料 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件 10 第二十三条医师在执业活动中 违反本法规定 有下列行为之一的 由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 构成犯罪的 依法追究刑事责任 一 违反卫生行政规章制度
5、或者技术操作规范 造成严重后果的 二 由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治 造成严重后果的 三 造成医疗责任事故的 四 未经亲自诊查 调查 签署诊断 治疗 流行病学等证明文件或者有关出生 死亡等证明文件的 五 隐匿 伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的 六 使用未经批准使用的药品 消毒药剂和医疗器械的 七 不按照规定使用麻醉药品 医用毒性药品 精神药品和放射性药品的 八 泄露患者隐私 造成严重后果的 九 11 中华人民共和国侵权责任法 第七章医疗损害责任 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗
6、方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 12 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 13 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理
7、资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 14 医疗事故处理条例 第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求 书写并妥善保管病历资料 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 第九条严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 15 第十条患者有权复印或者复制其门诊病历 住院志 体温单 医嘱单
8、化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 16 第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容 一 住院患者的病程记录 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录等病历资料原件 二 三 抢救急危患者 在规定时间内补记的病历资料原件 四 五 在医疗机构建有病历档案的门诊 急诊患者 其病历资料由医疗机构提供 没有在医疗机构建立病历档案的 由患者提供 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料 导致医疗事故技术鉴定不能进行的 应当承担责任 17 第十六
9、条发生医疗事故争议时 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封 封存的病历资料可以是复印件 由医疗机构保管第十八条患者死亡 医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的 应当在患者死亡后48小时内进行尸检 具备尸体冻存条件的 可以延长至7日 尸检应当经死者近亲属同意并签字 18 第五十六条医疗机构违反本条例的规定 有下列情形之一的 由卫生行政部门责令改正 情节严重的 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 一 未如实告
10、知患者病情 医疗措施和医疗风险的 二 没有正当理由 拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的 三 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的 四 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 19 四 相关案例 20 病历不但是疾病诊治过程的全面记录 而且有一定的法律意义还是司法机关判断医院与患者之间纠纷的重要依据目前在临床工作中 有些医师往往对前者的作用较为重视 而对后者则易忽略 使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了 21 案例一 患儿以 上呼吸道感染 支气管肺炎 斑疹伤寒 收住院 经治疗痊愈出院 在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为 败血症 急性颌下淋巴结炎 但是在送给病员的门诊病
11、历本上的出院小结最后诊断为 1败血症 2川崎病 半年后 患儿不明原因猝死 患儿家长认为患儿的死亡系我院未按川崎病治疗所致 属医疗事故 22 分析 住院病历与门诊病因书写不一致 患者最后诊断为败血症 急性颌下淋巴结炎是正确的 而川崎病仅是一个实习医生的分析意见 在未得到上级医师许可的情况下 该学生冒然将自己的分析意见做为最为诊断写在了门诊病历本上 引起了患儿家长的误解 23 案例二 患者在医院行剖腹产术 术后2个月因腹部切口感染再次入院 诊断 腹壁子宫瘘 保守治疗无效 拟行手术切除腹壁窦道修补子宫 但在一无术前小结 二无家属签字的情况下做了手术 术后患者虽然痊愈 但患者及家属认为感染系医院所致
12、第二次手术系院方为弥补第一次的过失所为 经济损失应由院方负责 24 分析 病历记载缺项 虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故 尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗 各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载 但却忽略了术前小结及家属签字 成为患者向医院索赔的根据 25 案例三 刘某 女 60岁 2002年7月5日凌晨5时左右 被人用刀刺伤胸部及背部 急送某医院就诊 据病历记录 5 30am 伤者出血较多 有休克表现 意识不清 查体血压测不清 神志不清 呼之不应 呼吸不稳 双瞳等大等圆 无对光反射 口唇及面色苍白 右胸6 7肋及右后背部胸11肋处各有一刺创口 深达胸腹部 腹软 下
13、腹部略膨胀 心率130次 分 心音低钝 四肢末梢温度较低 初步诊断 胸腹联合伤 失血性休克 给予查血常规及血型 交叉配血 心电监护 吸氧等处理 并请外科会诊 于5 40am建立静脉通道两条 但因伤势严重 当日7 25am经抢救无效死亡 经所在市公安局尸检 结论为 刘某系被他人用锐器刺伤肝脏 右肾 右肾静脉大失血死亡 但因医方的病历书写与实际情况有所出入 家属遂对医方的救治处理产生疑问 由此引发医疗纠纷 26 经法医鉴定 刘某死于外伤造成的大出血 死因明确 医院在抢救过程中并无不当之处 应与刘某死亡无关 但首次鉴定后 家属认为送检材料虚假 继而要求补充或重新鉴定 其申请书称 医方提供的病历资料存
14、在以下失实之处 1 就诊时间应当是2002年7月5日5 10Am 病历错误地记载为5 30Am 从伤者受伤到就诊的时间是10分钟左右 而不是病历所述的半小时 2 伤者就诊时呼之能应 手脚能动 但病历却记载为呼之不应 瞳孔等大等圆 无对光反射 而且整个救治过程没有使用手电筒 如何检查瞳孔的对光反射 3 整个救治过程中 有人证明只在伤者的左手建立了一条静脉通道进行输液 尸检报告也已经证实 然而 5 40Am的病历却记载建立了两条静脉通道 等等 总的来说 由于病历书写太晚 伤者死亡6小时以后 存在医方单方面编造以及关键情节与事实不符的情况 引起家属的怀疑 从而引发医疗纠纷 分析 病历记录与事实不符
15、27 案例四 武汉的一家医院将一患者诊断为双乳 乳腺增生 并行了包块切除手术 术后1个月 患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该院就诊 并接受了穿刺检查 医院给出的结论是 未见异常细胞成分 患者不放心 到同济医院就诊 诊断为 乳腺癌 患者一气之下将手术医院告上法庭 主刀医生在法庭调查中辩解 称当时手术一完成 他将切除的包块交给了患者 并开出检查通知单 嘱咐其去做病理切片 但患方则称 当时医生只让她把包块交给家属看一下 并未要求她去做病理切片检查 法庭要求医院根据 举证责任倒置 的规则承担举证责任 但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容 医院在举证期限内也未能提供其它证据材料 因
16、此 法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失 且此过失导致误诊 扩大了患者损害后果的可能 判决院方败诉 28 分析 病历未详细记录 这个案例告诉医务人员 在诊疗活动中不能重治疗轻病历 不能光做不记或光说不记 不能因工作忙而忽视病历的记载与书写 因为一旦出现医疗纠纷 法官不仅仅要听你怎么说 更重要的是看你在病历上有没有记 如何记的 因此 医务人员应当有举证责任意识 应当认识到自己在诊疗活动中天天接触 司空见惯的病历绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书 而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时的法律文书 成为决定自己在医疗官司中最终命运的重要证据 29 四 病历书写原则及基本要求 30 病历书写的原则就是指导临床医务人员书写病历的最基本要求是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则是评价临床医师病历书写质量的基本依据根据 病历书写基本规范 第三条的规定病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 31 病历书写的原则 一 客观客观 就是病人所患疾病实实在在存在的 不以人的意志为转移的一切现象 是病人身上所反映出来的内容 从病史上来说 应当尽量根据病人描述的本来
