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1、中国2型糖尿病防治指南 2013年版 口服药部分 1 我国糖尿病的流行特点 2型糖尿病占90 0 以上 1型糖尿病约占5 0 其他类型糖尿病仅占0 7 城市妊娠糖尿病的患病率接近5 0 高收人组的糖尿病患病率是低收人组的2 3倍 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素 男性患病风险比女性增加26 而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57 2 我国糖尿病的流行特点 表型特点 我国2型糖尿病患者的平均体质指数 BMI 约为25kg m2 而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2 餐后高血糖比例高 在新诊断的糖尿病患者中 单纯餐后血糖升高者占近50 近
2、年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心脑血管疾病常见 由于我国糖尿病患者平均病程短 特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战 3 2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 首选是二甲双胍 若无禁忌证 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 不适合二甲双胍治疗者可选择 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂 如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标 则可加用胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶IV DPP 4 抑制剂或TZDs 二线治疗 不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗 两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者 可加用胰岛素治疗 每日1次基础胰岛素或每日1 2次预混胰
3、岛素 或采用3种口服药联合治疗 胰高血糖素样肽1 GLP 1 受体激动剂可用于三线治疗 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标 则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗 基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂 4 2型糖尿病高血糖治疗路径 5 口服降糖药物 促进胰岛素分泌为主要作用的药物磺脲类 格列奈类 DPP 4抑制剂通过其他机制降低血糖的药物双胍类 TZDs 糖苷酶抑制剂 6 药理作用 磺脲类和格列奈类 直接刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 DPP 4抑制剂 通过减少体内GLP 1的分解而增加GLP 1浓度并进而促进胰
4、岛 细胞分泌胰岛素 双胍类 主要是减少肝脏葡萄糖的输出 TZDs 改善胰岛素抵抗 糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收 7 二甲双胍 推荐作为一线用药和药物联合中的基本用药 可以使HbAlc下降1 0 1 5 并可减轻体重可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用二甲双胍不导致低血糖 但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加低血糖发生的风险主要副作用为胃肠道反应 从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法 8 双胍类药物禁用 肾功能不全 血肌酐水平男性 132 6 mol L 1 5mg dl 女性 123 8 mol L 1 4mg dl 或GFR 45ml min 肝功
5、能不全 严重感染 缺氧或接受大手术的患者 在造影检查使用碘化造影剂时 应暂时停用二甲双胍 9 磺脲类药物 可使HbAlc降低1 0 1 5 研究显示 磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关 目前在我国上市主要为格列本脲 格列美脲 格列齐特 格列吡嗪和格列喹酮 可导致低血糖 还可导致体重增加有肾功能轻度不全的患者 宜选择格列喹酮 10 TZDs 目前在我国上市的主要有罗格列酮和吡格列酮 可使HbA1c下降1 0 1 5 单独使用时不导致低血糖 但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险 常见副作用 体重增加和水肿 在与胰岛素联合使用时表现更加明显 增加骨折
6、和心力衰竭风险 11 TZDs禁忌 有心力衰竭 纽约心脏学会 NYHA 心功能分级 级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2 5倍严重骨质疏松有骨折病史 12 格列奈类药物 非磺脲类胰岛素促泌剂 我国上市的有瑞格列奈 那格列奈和米格列奈常见副作用是低血糖和体重增加 但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可以在肾功能不全的患者中使用 13 糖苷酶抑制剂 国内上市的 糖苷酶抑制剂有阿卡波糖 伏格列波糖和米格列醇 可以使HbA1c降低0 50 并能使体重下降 常见不良反应为胃肠道反应如腹胀 排气等 从小剂量开始 逐渐加量是减少不良反应的有效方法 单独服用本类药物通常不会发生低血糖 并可减少餐前反应
7、性低血糖的风险 合用 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜 14 DPP 4抑制剂 国内上市 西格列汀 沙格列汀 维格列汀 利格列汀和阿格列汀 降低HbAlc程度与基线HbAlc水平有一定的关系 即基线HbAlc水平高的降得多一些 单独使用不增加低血糖发生的风险 对体重的作用为中性或增加 沙格列汀 阿格列汀不增加心血管病变 胰腺炎及胰腺癌发生的风险 在有肝 肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量 15 GLP 1受体激动剂 目前国内上市 艾塞那肽和利拉鲁肽 均需皮下注射 有显著降低体重和改善甘油三酯 血压和体重的作用 单独使用GLP 1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险 常见副作用为胃肠道症状 如恶心 呕吐等 主要见于初始治疗时 副作用可随治疗时间延长逐渐减轻 16 THANKS 17
