调脂治疗的热点问题ppt课件

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1、降脂治疗的几个关键问题 1 医生反馈希望了解的问题 关于疗效降脂治疗与心血管事件降低的相关性不同他汀疗效的比较多大剂量的他汀可以逆转斑块关于混合性高脂血症治疗策略如何联合用药甘油三酯不达标如何处理关于安全性肝酶升高时如何处理血脂降得太低是否安全关于长期坚持治疗 2 降脂治疗与降低心血管事件的相关性 问题1 3 LDL C证据最充分 TC LDL C 流行病学证据 1 2CTT LDL C每降低1mmol L 冠心病事件降低20 30 HDL C流行病学证据 1 3升高HDL C降低心血管事件危险的证据还不充分TG 证据不足 4 流行病学资料显示 随着总胆固醇水平升高 CHD死亡率和发生危险增加

2、 TC totalcholesterol CHD coronaryheartdisease MartinMJetal Lancet 1986 2 933 936 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 TC mg dL 6 yearCHDincidenceper1000men 204 205 234 235 264 265 294 295 0 25 50 75 100 125 150 Age adjusted6 yearCHDmortalityper1000men TC mg dL 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 160 200 260 300 140

3、180 220 240 280 320 MultipleRiskFactorInterventionTrial MRFIT N 361 662 FraminghamHeartStudy FHS N 5209 总胆固醇每降低1 CHD死亡降低2 总胆固醇每升高1 CHD发生增加2 5 问题2 不同人群的降脂目标值分别是多少 6 ATPIII补充报告心血管危险分层 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 7 ATPIII2004版强调 对高危病人强化调脂 对于高危和中等高危患者 只要存在生活方式相关的危险因素 就应考虑TLC 而无论LDL水平如何 NC

4、EPReport Circulation 2004 110 227 39 8 ATPIII补充报告对ACS患者的建议 应在24小时内测血脂并尽早开始降脂治疗降LDL C治疗可扩展到LDL C40 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 9 NCEPATPIII目前对2型糖尿病患者的临床治疗指南 治疗目标值 有糖尿病和心血管病史者 LDL C 70mg dL 1 8mmol L 有糖尿病 无心血管病史者 LDL C 100mg dL 2 6mmol L ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighB

5、loodCholesterolinAdults JAMA 2001 285 19 2486 2497 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 10 2004年ADA指南 2型糖尿病患者的降脂治疗 治疗性的生活方式改善LDL C135mg dL 即需他汀治疗将LDL C降低30 以上 AmericanDiabetesAssociationpositionstatement DiabetesCare Jan2004 11 中国血脂异常指南 2006 待公布 危险因素包括 男性 吸烟 低HDL 肥胖危险 1名50岁人今后10年发生缺血性心脏病的绝对危险

6、已有动脉粥样硬化性疾病或糖尿病者为高危 12 中国血脂异常指南 2006 待公布 极高危病人 心血管疾病 1 多个主要危险因素 特别是含糖尿病 2 严重及未得到很好控制的危险因素 特别是继续吸烟 3 代谢综合症的多重危险因素 尤其TG 200mg dL 非HDL C 130mg dL伴有HDL C 40mg dL 4 急性冠脉综合征病人 13 混合性高脂血症治疗策略 问题3 14 首要目标 LDL C达标 首要目标 LDL C达标 TG 500mg dL先考虑降TG 目的是预防急性坏死性胰腺炎 LDL C达标后 次要目标是非HDL C达标可选择降低LDL C同时降TG明显的他汀 如阿托伐他汀

7、可降19 37 15 TG高受多种因素影响 波动大 受饮食影响大减重 控制总热量对于TG降低很重要糖尿病患者TG受血糖的影响明显 16 他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项 两种药物均从启始剂量开始 分不同时间服用不与吉非贝齐合用避免用于肾功能不全者 Cr 2 0mg dL 避免与如下药物同用环孢霉素依曲康唑 酮康唑红霉素 克拉霉素蛋白酶抑制剂胺碘酮维拉帕米避免用于 70岁老年人 特别是女性注意安全性监测 17 遇到患者肝酶升高升高如何处理 问题4 18 服用他汀后肝酶升高的机制 认为与肝脏代谢有关是一过性的 停药后可逆转 至今全球无不可逆肝脏损害 肝坏死的报道总体发生比例1 3 与他汀使用剂量

8、呈正相关 19 肝酶升高发生的时间 如何监测 通常发生在服用他汀的早期处方他汀前监测肝肾功能 CK服药后1 2个月 6个月 1年复查肝功能 CK长期服用他汀患者每年复查一次 20 脂肪肝患者能否使用他汀 他汀不是脂肪肝的禁忌症他汀不能治疗脂肪肝肝功能轻度异常的脂肪肝患者可用他汀 尤其在危险度高的患者 但要注意安全性监测 21 肝酶升高但未到正常上限三倍是否需要停用他汀 不需要但要在近期复查肝功能如果持续升高可考虑停药 停药后肝功能可逆 22 问题5不同他汀安全性比较2004年报告给美国FDA的常用他汀不良事件分析 23 0 20 40 60 80 100 120 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀

9、 阿托伐他汀 严重不良事件报告 百万处方 140 160 Circulation 2005 111 3051 3057 严重不良事件 报告的致死性 具有严重生命危险的事件或导致患者住院治疗的事件 立普妥严重不良事件发生率低 24 0 5 10 15 20 25 30 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 肝脏不良事件报告 百万处方 35 40 Circulation 2005 111 3051 3057 立普妥肝脏不良事件发生率低 25 他汀类药物分子结构的相同与不同 分子结构相似之处所有他汀类药物通过抑制3 羟 3 甲基戊二酰辅酶A HMG CoA 还原酶发挥降脂作用所有他汀类药物都必

10、需具有二羟基结构 抑制HMG CoA还原酶分子结构不同之处药效基团中的置换基团决定药物的药动学和药效学差异并导致药物的效果 安全性和多效性 Masonetal AmJCardiol 2005 96 suppl 11F 26 对临床研究的汇总分析显示 立普妥 肝酶升高的发生率 80mg 1 DavidD WatersMDAmJCardiol2005 96 suppl 69F 75F 安慰剂 1789 10mg 6093 20mg 2542 40mg 1983 80mg 3131 肝酶升高的发生率 27 立普妥80mg的安全性经过大量临床研究的证实 AVERTMIRACLPROVE ITREVER

11、SALTNT80mg治疗患者近万人没有与治疗相关的肌溶解因严重不良事件退出治疗的与对照组无差别 28 立普妥20mg的安全性在中国患者得到证实阿托伐他汀在中国冠心病患者中进行的多中心 随机 开放对照的达标研究 n 373 两组肝酶和肌酶显著异常的比率 两组相比P 0 05 Pfizerdataonfile 29 他汀类药物安全概况 2001年报告 他汀类药物最严重的不良反应为由西立伐他汀所致横纹肌溶解导致停药 由他汀类药物所导致的横纹肌溶解和持续肝酶异常的报道罕见 来自11 000以上患者的报告 阿托伐他汀80mg 日是安全的 大剂量辛伐他汀的资料有限40mg和80mg 日导致肝酶升高的发生率

12、 1 80mg 日导致肌病的发生率低 1 250 40mg 日没有报道 Waters AmJCardiol 2005 96 suppl 69F 30 问题6血脂降得太低是否安全 31 一级预防 普伐他汀 洛伐他汀 ModifiedfromKasteleinJJP Atherosclerosis 1999 143 suppl1 S17 S21 阿托伐他汀 10 5 4 210 2 3 90 2 8 110 3 4 130 3 9 150 4 4 170 4 9 190 WOSCOPS S WOSCOPS P 0 5 AFCAPS S AFCAPS P 9 8 7 6 4 3 2 1 ASCOT

13、P ASCOT S LDL C mmol L mg dL S 他汀治疗 P 安慰剂 LDL C水平与事件的关系 CHD事件 32 他汀研究证实 LDL C降得更低一些 获益更大 PROVE IT TNT IDEAL得到了一致结果 IDEALCholesterol LowerisBetter 更积极降低LDL C是安全的 非心血管死亡未增加 包括癌症未增加脑出血 显著降低缺血性卒中肌溶解未增加肝酶升高增加 但 1 33 将LDL C降至远低于100mg dL 2 6mmol L 仍可显著获益 4S P CARE P LIPID P 4S S LIPID S CARE S HPS S HPS P

14、2520151050 S 他汀治疗P 安慰剂治疗 发生CHD事件的患者比例 TNT 立普妥80mg TNT 立普妥10mg 辛伐他汀普伐他汀立普妥 Screening TNT LDL C mg dL mmol L 90 2 3 110 2 8 130 3 4 150 3 9 170 4 4 190 4 9 210 5 4 70 1 8 34 PROVEIT CanLDLBeTooLow亚组分析 将阿托伐他汀治疗患者按照治疗4个月时的LDL C水平分为5组 只分析比较后4组 100mg dL80 100 符合指南要求 HR定为1 0 60 8040 60 40比较各组的安全性和主要终点发生危险

15、Wiviottetal JACC 2005 Vol46 1411 16 35 PROVE IT研究治疗4个月后LDL C水平分布 36 PROVEITCanLDLBeTooLow亚组分析 主要终点结果进一步支持LowerisBetter Wiviottetal JACC 2005 Vol46 1411 16 37 Wiviottetal JACC 2005 Vol46 1411 16 PROVEITCanLDLBeTooLow亚组分析 主要终点各组成的结果 38 PROVEITCanLDLBeTooLow亚组分析 安全性 Wiviottetal JACC 2005 Vol46 1411 16

16、39 PROVEITCanLDLBeTooLow亚组分析 安全性 Wiviottetal JACC 2005 Vol46 1411 16 40 PROVEIT CanLDLBeTooLow 亚组分析 结论 与LDL C水平为80 100mg dL的患者相比 LDL C更低的患者没有增加不良事件 而临床获益明显改善 研究显示把LDL C降得更低没有安全性顾虑 因此在LDL C水平已很低的极高危患者强化降脂治疗的策略不用改变 Wiviottetal JACC 2005 Vol46 1411 16 41 问题7冠心病患者何时降脂治疗 他汀需要服用多久 42 对高危病人 用他汀类药物 积极 尽早 尽快达标 长期维持合适的剂量 43 ACS患者应早期 强化他汀治疗 ESTABLISH 亚洲ACS患者早期应用20mg立普妥6个月即可显著逆转冠脉斑块MIRACL ACS患者早期应用高剂量立普妥仅4个月即可显著降低再发心血管事件PROVE IT 证实在ACS患者强化降脂比标准剂量他汀治疗显著降低心血管事件 44 MIRACL结果 立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件 P 0 048 阿托伐他汀8