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1、见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 2005 年 4 月 29 日 产品 含砼 砂浆试块及焊接件等 名称 砼试配试验项目 规格型号C10C20C25C30 出厂批 炉 编 号 进场批量 吨 个 件 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位 层次 轴线 基础 垫层 三 层 至 屋 面 柱 梁 板 梯 基 础 承 台 地梁 基础柱 框架梁 板 柱 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督局电话 取样说明 中砂 20 40 卵石 砼 C10 C20 C25
2、 C30试配采用印山合力建材有限公司水泥 监理 建设 项目部 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见反面附录 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 2005 年 4 月 29 日 产品 含砼 砂浆试块及焊接件等 名称 砂浆试配试验项目 规格型号M10 水泥砂浆混合砂浆混合砂浆 出厂批 炉 编 号 进场批量 吨 个 件 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表
3、部位 层次 轴线 基础主体一 三层主体四层以上 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督局电话 取样说明 采用中砂 水泥 监理 建设 项目部 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见反面附录 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 2005 年 4 月 29 日 产品 含砼 砂浆试块及焊接件等 名称 水泥试验项目
4、强度 安定性 规格型号 出厂批 炉 编 号 进场批量 吨 个 件 100T 有无出厂质量证明书有 出厂质量等级 出厂日期 2005 04 29 生产厂名 印山合力建材 有限公司 供应商名 样品编号001 代表部位 层次 轴线 基础 主体 样品重量12 公斤 样品单件数1 组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督局电话 取样说明 监理 建设 项目部 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方
5、法要求 见反面附录 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 2005 年 4 月 29 日 产品 含砼 砂浆试块及焊接件等 名称 砂 卵石试验项目 规格型号中砂 卵石 20 40 出厂批 炉 编 号 进场批量 吨 个 件 400m 3 400m 3 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期2005 4 302005 04 30 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位 层次 轴线 基础 主体基础 主体 样品重量 样品单件数一组一组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督局电话 取样说
6、明 监理 建设 项目部 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见反面附录 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 2005 年 4 月 29 日 产品 含砼 砂浆试块及焊接件等 名称 钢筋试验项目 强度 规格型号 16 18 20 25 出厂批 炉 编 号B5 03752XR5 0640X5 0055B5 00331 进场批量 吨 个 件 30T18T 有无出厂质量证明书 有有有有 出厂质量等级 级
7、 级 级 级 出厂日期2005 04 292005 04 292005 04 292005 04 29 生产厂名 南昌钢铁有限责任公司 供应商名 长沙泰华金属材料有限公司 样品编号001002003004 代表部位 层次 轴线 基础 主体基础 主体基础 主体基础 主体 样品重量 样品单件数 4 根4 根4 根4 根 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督局电话 取样说明 监理 建设 项目部 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档 3 见证人签名处应加
8、盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见反面附录 湘质监统编 施 2002 31 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 栋2005 年 6 月 8 日 产品名称 普通粘土砖试验项目 强度 规格型号 240 115 53 出厂批 炉 编号 进场批量 吨 个 件 15 万 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级10 级 出厂日期 2005 1 3 生产厂名 星沙万明机砖厂 供应商名 代表部位 层次 轴线 主体 样品重量 样品单件数 一组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督
9、局电话 取样说明 监理单位 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本委托书及其实验报告一并归 档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见附录 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 栋2005 年 6 月 6 日 产品名称 砼试块试验项目 强度 规格型号 150 150 150 出厂批 炉 编号 进场批量 吨 个 件 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 C10 C25C25 成型日期 2005 5 8 2005 5 102005 5 12 生产厂名 供应商名 代表部位 层
10、次 轴线 基础垫层基础承台 基础柱 地梁 样品重量 样品单件数 一组一组一组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督局电话 取样说明 监理单位 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本委托书及其实验报告一并归 档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见附录 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 2005 年 6 月 13 日 产品名称 多孔烧结砖试验项目 强度 规格型号240 115 90 出厂批 炉
11、编 号 进场批量 吨 个 件 5 万 有无出厂质量证明书有 出厂质量等级10 级 出厂日期 2005 6 1 2 生产厂名星沙万明机砖厂 供应商名 样品编号 代表部位 层次 轴线 主体 样品重量 样品单件数1 组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督局电话 取样说明 监理 建设 项目部 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见反面附录 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送
12、检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 2005 年 6 月 22 日 产品 含砼 砂浆试块及焊接件等 名称 电渣压力焊试验项目 强度 规格型号 16 20 25 出厂批 炉 编 号 进场批量 吨 个 件 300 个300 个300 个 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 安钢集团信阳钢铁公司 供应商名 长沙冠华经贸有限公司 样品编号 代表部位 层次 轴线 二层柱二层柱二层柱 样品重量 样品单件数 3 根3 根3 根 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 长沙县质量技术监督局电话 取样说明 监理 建设 项目部 章 年月日 注
13、 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见反面附 湘质监统编 施 2002 31 见证取样送检委托书 工程名称 星沙汽配城续建工程27 栋2005 年 7 月 27 日 产品名称 砂浆试块试验项目 强度 规格型号 M10 水泥砂浆混合砂浆 出厂批 炉 编号 进场批量 吨 个 件 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 成型日期 2005 7 52005 7 5 生产厂名 供应商名 代表部位 层次 轴线 三层砌体三层砌体 样品重量 样品单件数 一组一组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 湖南圆梦建设工程有限公司电话 检测单位 电话 取样说明 监理单位 章 年月日 注 1 本委托书一式三份 监理 建设 施工 检测各一份 2 施工单位应将本委托书及其实验报告 一并归档 3 见证人签名处应加盖见证人单位章 4 见证取样 封样 送检方法要求 见附录 湘质监统编 施 2002 31
