输血管理与持续改进督查表(1) .pdf

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1、医院输血管理督查表 督查时间 年月日科室 输血科 督查内容 一 1 依据 中华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法 和 临床输血技术规范 等有关法律和规范 制定相关管理制度 是 否 至少应有 血液发放和输血核对制度 有 无 临床用血申请管理制度 有 无 医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度 有 无 科室和医师临床用血评价及公示制度 有 无 2 进行输血相关法律 法规 规范 制度的培训 有 计 划 有 无 讲 义 或 课 件 有 无 签 到 有 无 考 核 有 无 每年至少1 次 是 否 3 有 临床输血管理实施细则 和考核办法 有 无 4 科室开展输血质量管理工作 有 计 划 有 无

2、检 查 记 录 有 无 对 存 在 问 题 有 改 进 措 施 有 无 改进措施得到落实 是 否 5 输血科人员对输血相关制度知晓率为100 是 否 6 临床医护人员对输血相关制度知晓率为100 是 否 7 严格按照相关制度操作 是 否 二 1 有以下临床输血相关具体制度与规范 输血不良反应处理规范 有 无 应急用血预案 有 无 用血申请流程 有 无 用血流程 有 无 输血管理流程 有 无 采集血标本流程 有 无 2 对相关制度 流程进行培训与教育 有 计划 有 无 讲义或课件 有 无 签到 有 无 考核 有 无 3 输血科按照制度和流程要求 落实输血管理相关制度 是 否 4 临床科室 如各手

3、术科室 急诊科 血液科等主要用血部门 落实输血管理相关制度 是 否 三 1 医院对输血适应证有严格管理规定 有 无 2 医院有用血后效果评价管理规定 有 无 3 对用血趋势 有 评价 有 无 分析 有 无 以上工作每月一次 是 否 4 医务人员掌握输血适应症相关规定 是 否 5 做到科学 合理用血 是 否 科学 合理用血相关评价指标 输 血 申 请 合 格 率1 0 0 是 否 用 血 适 应 症 合 格 率 90 是 否 成分输血比例 90 是 否 6 输血科每月对医师合理用血情况有评价 是 否 四 1 有血液贮存质量监测规范 有 无 2 有信息反馈制度 有 无 3 有计算机管理设施用于血液

4、管理 有 无 4 对血液出入库 有核对领发登记制度 有 无 有工作记录 有 无 资料保存完整 是 否 电子文档有安全备份 有 无 5 使用血液存放环境符合规定 是 否 6 对血液存放环境有监测记录 有 无 7 不同血型的全血 成分血 分型分层存放或在不同冰箱存放 是 否 标识明显 是 否 8 对储血冰箱 有不间断的温度监测 有 无 有温度监测记录 有 无 9 血液保存温度符合要求 是 否 10 血液保存期符合要求 是 否 11 对贮血冰箱进行消毒 每周一次 是 否 有记录 有 无 记录保存完整 是 否 12 对贮血冰箱进行细菌监测 每月进行一次 是 否 有记录 是 否 记录保存完整 是 否 1

5、3 输血器械 符合国家标准 是 否 三证 齐全 是 否 14 血袋 按规定保存 是 否 按规定销毁 是 否 有记录 有 无 15 对一次性输血耗材 进行无害化处理 是 否 有记录 有 无 16 科室每月能按照制度和流程要求 检查落实情况 有记录 有 无 17 对存在问题及时整改 是 否 每季度检查 五 1 有 用 血 申 报 登 记 制 度 有 无 2 有 血 液 入 出 库 管 理 制 度 有 无 3 有 血 液 核 对 制 度 有 无 4 有 血 液 储 存 制 度 有 无 5 有 相 容 性 检 测 的 制 度 有 无 6 服 务 项 目 经 卫 生 行 政 部 门 核 准 是 否 7

6、血 液 出 入 记 录 完 整 率1 0 0 是 否 8 供 受 血 者 血 型 复 查 率1 0 0 是 否 9 血 液 有 效 期 内 使 用 率1 0 0 是 否 10 用血的 申 请 单 书 写 规 范 是 否 申 请 单 信 息 记 录 完 整 是 否 发 血 单 书 写 规 范 是 否 发 血 单 信 息 记 录 完 整 是 否 输 血 记 录 格 式 规 范 书 写 规 范 是 否 输 血 记 录 格 式 规 范 信 息 记 录 完 整 是 否 11 有用血 申 报 登 记 制 度 有 无 血 液 入 出 库 管 理 制 度 有 无 血 液 核 对 制 度 有 无 血 液 储 存

7、 制 度 有 无 相 容 性 检 测 的 制 度 有 无 12 临床用全血或红细胞超过10U 时 有 履 行 报 批 的 手 续 有 无 有 科 主 任 签 名 或 输 血 科 医 师 会 诊 同 意 是 否 报 医 务 科 批 准 是 否 紧 急 用 血 必 须 履 行 补 办 报 批 手 续 是 否 13 使用检测技术为核准可适用的检测技术 是 否 14 科室能按照制度和流程要求检查落实情况 每 月 至 少 一 次 是 否 有 自 查 记 录 有 无 有 整 改 措 施 有 无 对 存 在 问 题 及 时 整 改 是 否 六 1 输血前 有输血前的检验 有 无 有核对制度 有 无 有实时记

8、录 有 无 记录及时 是 否 记录规范 是 否 保存记录 是 否 2 凡遇下列情况 要告知患者 并建议筛选不规则抗体 有输血史 是 否 有妊娠史 是 否 短期内需要接多次输血 是 否 3 按照要求规范开展下列输血前检验项目 血型 是 否 RhD 是 否 交叉配血 是 否 输血感染性疾病免疫标志物等指标 是 否 4 交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法 是 否 5 血液发出后 受血者和献血血标本于2 6 保存至少7 天 是 否 6 输血前 两名医护人员再核对交叉配血报告单 是 否 再核对血袋各项内容 是 否 执行双人双核对签字制度 是 否 7 临床输血 记录合格率100 是 否 保存

9、完整率为100 是 否 8 输血科按照血前检验和核对制度和流程要求进行落实情况的自查 每月至少一次 是 否 有自查记录 有 无 有整改措施 有 无 七 1 有输血前检测流程 有 无 2 检查从血库领出的血液 做到 准确无误 是 否 核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋 是 否 确认受血者是否正确 是 否 血液发出前必须书面确认用于输血的血液 是 否 确认供血者和受血者的血型无误 是 否 确认血液相容的记录标签必须紧附在血袋上 是 否 标签上需要注明 受血者身份的两种标识代码 是 否 相容试验的结果 是 否 供血者的编码 是 否 输血结束前 标签和血袋同处存放 是 否 血液发出前检查全血和成分血

10、 否发生溶血 是 否 是否有细菌污染迹象 是 否 是否有其他肉眼可见的任何异常现象 是 否 3 由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对 是 否 4 输血科按照制度和流程要求进行落实情况的自查 每月至少一次 是 否 有自查记录 有 无 有整改措施 有 无 八 1 医院有输血前和输血期间的血液管理制度 有 无 2 医院要有明文规定的流程 以确保患者在以下监测中的安全 确认过程中 有 无 输血前 有 无 输血中 有 无 输血后 有 无 3 输血前须做到 准确核实受血者 是 否 准确核实所用血液 是 否 必须于输血前在患者的床旁进行 是 否 有记录 有 无 由两名工作人员核对 是 否 4

11、 有明确规定从发血到输血结束的最长时限 有 无 5 有使用输血器和辅助设备的操作规范 有 无 6 有使用输血器和辅助设备的操作流程 有 无 7 若使用血液复温系统在温度超出允许范围时 要用报警来提醒使用者 是 否 8 血液中加入的药物符合规定 是 否 9 为 患 者 输 血 的 护 理 人 员 须 经 输 血 过 程 的 全 方 位 培 训 有 相 关 证 明 有 无 10 输血前监测患者 病历中有记录 有 无 11 输血中监测患者 病历中有记录 有 无 12 输血后监测患者 病历中有记录 有 无 13 以下内容要记录在病历中 输血操作者的姓名 有 无 输血时间 有 无 输用的血液成分类型 有

12、 无 输用的血液数量 有 无 患者输血过程的监测记录 有 无 其他任何输血不良反应 有 无 14 科室能按照制度和流程要求检查落实情况 每月至少一次 是 否 有自查记录 有 无 15 对存在问题及时进行整改 是 否 每季度检查 九 1 有控制输血感染的方案 有 无 2 有落实控制输血感染方案的执行记录 有 无 3 有报废血液的 处理制度 有 无 处理流程 有 无 处理记录 有 无 4 对输血感染疾病 有登记制度 有 无 有登记记录 有 无 有报告制度 有 无 有报告记录 有 无 有调查处理工作制度 有 无 有调查处理记录 有 无 上述记录规范 完整 有 无 5 受 血 者 输 血 前 按 照

13、相 关 规 定 对 经 血 液 传 播 病 原 体 的 检 查 达100 是 否 6 对输血感染病例 进行调查 记录符合规定 是 否 进行处理 记录符合规定 是 否 7 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时 有通知血站的制度 有 无 有通知血站的流程 有 无 有随访的制度 有 无 有随访流程 有 无 有如何通知输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明 有 无 有如何随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明 有 无 8 科室能按照制度和流程要求检查落实情况 每月至少一次 是 否 有自查记录 有 无 有整改措施 有 无 9 对存在问题及时整改 有 无 每季度检查 十 1 有输血不良反应处理预案

14、 有 无 2 有输血不良反应记录 有 无 3 记录及时规范 是 否 4 监测输血的医务人员 经过培训 并有相关资料 有 无 能识别潜在的输血不良反应症状 是 否 5 有确定识别输血不良反应的 标准 有 无 应急措施 是 否 6 发生疑似输血反应时 医务人员有章可循 有 无 立即向输血科报告 是 否 立即向患者的主管医师报告 是 否 7 一旦出现可能为速发型输血反应症状时 不包括风疹和循环超负荷 立即停止输血 是 否 调查其原因 有记录 有 无 有临床及时处理患者的规范 有 无 8 输血科应根据既定流程进行调查 调查发生不良反应的原因 是 否 确定是否发生了溶血性输血反应 是 否 立即查证以下内

15、容 患 者 和 血 袋 标 签 确 认 输 给 患 者 的 血 是 与 患 者 进 行 过 交 叉 配 血 的 血 是 否 查看床旁记录 是否可能将患者或血源弄错 是 否 查看实验室所有记录 是否可能将患者或血源弄错 有 无 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆 是否溶血 是 否 如果可能 该标本应和受血者输血前的标本进行比较 是 否 用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验 是 否 9 实验室应 制定加做其他相关试验的要求 有 无 有做相关试验的标准 有 无 10 输血科主任 负责解释上述试验结果 是 否 将试验结果记录到病历中 是 否 11 当输血反应调查结果显示存在血液成分管

16、理不当等系统问题时 输血科主任应积极参与 解决 是 否 12 输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7 天 是 否 13 职 能 部 门 会 同 输 血 科 对 输 血 不 良 反 应 评 价 结 果 的 反 馈 率 为100 是 否 14 输血科应 根 据 既 定 流 程 调 查 发 生 不 良 反 应 是 否 有 调 查 记 录 是 否 15 输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准再培训与教育 有 计 划 有 无 讲 义 或 课 件 有 无 签 到 有 无 效 果 评 价 有 无 16 输血科主任对相关人员进行应急措施的再培训与教育 有 计划 有 无 讲义或课件 有 无 签到 有 无 效 果 评 价 有 无 17 相关人员知晓本岗位的履职要求 是 否 18 科室能按照制度和流程要求检查落实情况 每 月 至 少 一 次 是 否 有 自 查 记 录 有 无 有 整 改 措 施 有 无 对 存 在 问 题 及 时 整 改 是 否 第项 问题反馈 整改措施 追踪整改 成效