《甲状腺相关性眼病新进展最终.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺相关性眼病新进展最终.ppt（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、甲状腺相关性眼病临床与基础研究 内容提要 一种器官特异性自身免疫性疾病发病率较高 约占眼眶病的20 近年来在我国有增高趋势 甲状腺相关性眼病 TAO TAO病理改变 眼外肌 眶脂肪 单个核细胞 CDR 阳性淋巴细胞浸润 CD45RO阳性的T细胞和巨噬细胞在浸润 TAO眼眶组织免疫组化 TAO眼眶组织免疫组化 anti IFNy antibody B anti TNFa antibody C anti 11 la antibody D isotypecontrolIgG antibody TAO发病机制 细胞免疫为主 TSHR CD40等激活T淋巴细胞体液免疫参与 TSHR Tg IGF 1 G
2、2S蛋白 黄素蛋白Fp等抗原刺激B细胞产生抗体 其他致病因子 如C EBP及PPAR 途径等 正向调控脂肪细胞分化增殖 危险因素 遗传因素 年龄 吸烟等 吸烟者TAO发病率增加1 3倍 突眼增加2 6倍 复视增加3 1倍 疗效显著降低 体液免疫途径 细胞免疫途径 CawoodTJ JClinEndocrinolMetab2007 92 59 EcksteinAK JClinEndocrinolMetab2006 91 3464 甲状腺相关性眼病眼眶成纤维细胞microRNA调控促甲状腺激素受体表达的机制研究 上海市科委基础重点项目 08JC1407400 TAO患者眼眶成纤维细胞TSHR表达升
3、高 TSHR表达水平与CAS评分正相关 结果 qRT PCR检测两组差异结果 miRNA芯片筛查 预测以TSHR为靶基因的miRNAs第42位 注 促进 抑制 生物信息学分析 国家自然基金面上项目 81170728 miR 143靶向调控TSHR基因促进甲状腺相关性眼病发病的机制研究 内容提要 根据甲状腺功能临床分型功能正常型功能亢进型95 功能低下型 TAO临床分型 广泛累及眼眶软组织 眼外肌 脂肪 泪腺 表现为突眼 眼睑退缩 球结膜水肿 眶周水肿和眼球运动障碍等严重时会导致暴露性角膜炎 复视 及视神经受压等居致盲性眼眶疾病之首 TAO临床表现 由于TAO严重程度不同 与其治疗密切相关 常用
4、TAO的严重程度及活动度来评价病情 眼病分级标准 即NOSPECS标准眼部病变的临床活动性评分 即CAS评分复视的主观评分标准 TAO严重程度评分 临床活动性积分 Clinicalactivityscore CAS 1 眼球或球后疼痛或压迫感 2 眼球左右上下运动感疼痛 3 眼睑充血 4 眼结膜弥漫性充血 5 球结膜水肿 6 眼阜水肿 TAO临床活动性评分 7 眼睑水肿 8 突眼度在1 3个月内增加2mm或以上 9 1 3个月内视敏度下降1行 10 1 3个月内眼球运动在任何方向下降5或以下 以上每点为1分 0 2为无活动 3 6为轻度活动 7 10为活动 复视的主观评分标准 内容提要 TAO
5、辅助检查 实验室检查 甲状腺功能 FT3 FT4 T3 T4 TSH甲状腺自身抗体 TRAb TgAb TPOAb 眼外肌自身抗体 EMAb G2SAb TRH兴奋试验T3抑制试验 二 影像学检查 眼科A超 精确地测量眼肌的厚度眼科B超 形象和准确地显示病变的位置 形态 边界等 较准确地判断病变的组织结构眼眶CT 显示眶内软组织和眼眶骨性结构眼眶MRI 观察眼眶结构形态学改变 评判眼病活动度核素扫描 99mTc OctreotideSPECT眼眶断层显像 可以评判眼病活动度 TAO辅助检查 影像学检查 影像学检查 TAO诊断 90 以上TAO患者伴有GD 根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现
6、 一般较易诊断 甲亢的典型症状有怕热 心悸 手颤 情绪激动 体重下降 胫前水肿等 眼部典型特征有上睑退缩 下落迟缓 眼睑肿胀 疼痛 单眼或双眼突出 眼球活动受限及复视等 不典型的病例需通过相应的实验室检查 影像学检查及其他检查 可进行判断 TAO诊断 参照Bartley的TAO诊断标准若患者出现眼睑退缩 只要合并以下体征或检查证据之一 即可做出TAO诊断 甲状腺功能异常 患者血清中TT3 TT4 FT3 FT水平升高 TSH水平下降 眼球突出 眼球突出度 20mm 双眼球凸度相差 2mm 眼外肌受累 眼球活动受限 CT发现眼外肌增大 视神经功能障碍 包括视力下降 瞳孔反射 色觉 视野异常 无法
7、用其他病变解释 TAO诊断 参照Bartley的TAO诊断标准若缺乏眼睑退缩 要诊断TAO 患者除需具备甲状腺功能异常外 还应有以下体征之一 眼球突出 眼外肌受累或视神经功能障碍 并排除其他眼病引起的类似体征 内容提要 TAO治疗方法 药物治疗免疫抑制剂 糖皮质激素 环保霉素A等生长抑素各种中药各种新药 99mTc亚甲基二膦酸盐 美罗华联合治疗球后照射眼部局部注射眶部减压手术血浆置换 糖皮质激素治疗 糖皮质激素疗效快 确切 具有抗炎和免疫调节作用 是目前中重度活动期TAO的首选治疗方法治疗方案口服用药 强的松60 100mg d 3 6个月 静脉注射 乙酸甲基强的松龙0 5 1 0g d 每周
8、3d 应用3周 尤对严重且TSHR滴度高者疗效更显著 球后结膜下注射 局部球后注射曲安西龙20mg 周疗效为63 77 疗程往往局限于3 6个月 推荐累积的激素用量不超过6g 免疫抑制治疗 高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时 可以尝试环孢素A与糖皮质激素的联合治疗可改善眼部不适及充血症状可减少激素用量 使患者容易接受对眼外肌功能恢复 突眼效果不著 生长抑素治疗 生长抑素可以阻断IGF 1与其受体的结合并减少血浆中的生长激素从而抑制IGF 1的作用 奥曲肽 octreotide 和兰瑞泰 lanreotide 作用于SSTR2和SSTR5SOM230可与除SSTR4以外的各亚型SSTR作用奥曲肽
9、和兰瑞泰治疗效果有限 费用高 临床应用较少体外实验显示SOM230比奥曲肽具有更强的对前脂肪细胞增殖及向脂肪细胞转化的抑制作用 其他免疫抑制治疗 抗CD20单克隆抗体立妥昔 Rituximab RTX 通过与成熟B细胞表面表达的CD20的黏合从而阻断B细胞的活化与分化 但不影响干细胞分化为B细胞及浆细胞产生免疫球蛋白 有研究秋水仙碱可以抑制白细胞的吞噬 黏附作用 抑制细胞因子的产生 抑制成纤维细胞和淋巴细胞的增殖及其功能疗效及安全性有待进一步的证实 其他免疫抑制治疗 细胞因子调节剂 己酮可可碱 pentoxifylline PTX 可以抑制人类白细胞抗原 HLA DR的表达和TNF 的转录 抑
10、制成纤维细胞增生 前脂肪细胞分化为脂肪细胞以及GAG的分泌 TNF 单克隆抗体英夫利昔单抗 Infliximab 和可溶性TNF受体依那西普 Etanercept 目前广泛用于多种自身免疫性疾病的治疗 其他药物治疗方法 抗氧化剂 烟酰胺 别嘌呤醇和硒可以清除超氧自由基及过氧化物 从而抑制眼眶成纤维细胞增殖和GAG产生 可明显改善眼部疼痛及复视 但突眼改善不佳 过氧化物酶体增殖体激活受体 PPAR 拮抗剂 PPAR 是一类转录因子 参与脂肪形成 PPAR 激动剂匹格列酮可以刺激脂肪前体细胞向脂肪细胞的转化 PPAR 拮抗剂可能成为今后治疗TAO的新方法 眼眶放射治疗 激素治疗无效 同时伴有进行性
11、突眼 眼球运动障碍及早期视神经压迫征象者 则对放射治疗相对敏感 可以杀伤对放射线敏感的T细胞和成纤维细胞 对突眼或眼球活动受限以及复视效果较好 治疗方案累积剂量20Gy 每周1Gy 共20周眼眶放射治疗与糖皮质激素有协同作用糖尿病视网膜病变和潜在病变者为绝对或者相对禁忌证 手术治疗 眼眶减压术的指征 眼球前突造成的暴露性角膜炎 角膜溃疡 肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经 引起视神经病变 视野缺损 视力下降 患者不能接受眼球前突所致的外观改变 主要手术方式提上睑肌后徙术 提上睑肌截除术 Muller肌后徙术软骨片或异体巩膜片移植眼睑缝合眶减压术可有效地改善复视 眼球突出 眼睑水肿及球后不适等 提高
12、患者生活质量 甲状腺相关性眼病严重程度 治疗疗效及安全性的影响因素分析 硕士研究生 梁翠指导老师 石勇铨 激素冲击治疗患者基本情况 不同年龄组患者男女比例 体重 CAS评分 NOSPEC评分分析 NOSPEC评分男性患者高于女性 注 为P 0 05 为P 0 01 不同性别眼征改善情况 其它因素与眼征改善相关情况 眼征改善与各影响因素的Spearman相关 注 为P 0 05 为P 0 01 眼征是否改善与各因素的卡方检验结果 结论 患者TAO严重程度与年龄正相关 男性患者发病年龄较女性大NOSPEC评分男性高于女性 但CAS评分两者无统计学差异 大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺间歇性冲击治疗的疗
13、效与与TAO病程呈正相关 展望 我们已对TAO发病机制有了多方面认识 并且在传统的治疗方法上也有进一步的研究 但仍需大量的工作去进一步明确TAO疾病的危险因子 遗传因素具体的作用机制以及与临床之间的密切联系 ThankYou 甲状腺相关眼病诊治 定义及命名 定义 指与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称命名 最常用为Graves眼病 Graves Ophthalmopathy 甲状腺相关眼病 Thyroid associatedOphthalmopathy TAO TAO发病率 发病率呈明显增加的趋势 约0 4 2 严重眼病约5 10 有明显眼病约30 50 影像检查有眼病约70 以上没有眼
14、病者70 向上注视时眼压异常 TAO发病率 年龄与性别关系 Graves 病女 男2 5 7 1 常用4 1 年龄20岁 40岁多见TAO女 男1 8 2 5 1男性患者倾向年龄大和病情严重年龄 9岁 80岁 40 50多见 TAO发病率 在眼眶病中 最常见眼眶病 国外统计约占眼眶病43 眼球突出 双侧85 单侧15 28 国内 占眼眶病住院病人18 20 占眼眶病门诊病人1 3以上 甲状腺功能状态 甲亢 占约60 左右亚临床甲亢 占20 30 甲低 约占5 10 功能正常 少数以后可出现甲状腺功能异常 约占5 10 可出现在甲状腺功能异常之后 多在18月内 占多数 同时或之前 少数 多数甲亢
15、患者有眼病 症状性 20 50 影像检查70 以上 与PTD和杵状指甲状腺外表现有密切关系 有PTD者90 有甲亢 99 有TAO 发病机制 病因未明与免疫功能异常有关遗传因素诱发因素 TAO可能发病机制 TAO临床表现特征 六大表现 眼睑症 肿胀 退缩 定义 特征性80 90 软组织炎症 结膜泪阜充血水肿70 80 角膜暴露 点状角膜炎较多 严重少见眼球突出 定义 40 70 双眼80 眼外肌受累 功能异常60 检查异常近90 多条直肌受累 顺序下 内 上 外 少数仅单条直肌受累视神经功能障碍 10 年龄大和男性多 眼睑征眼球突出眼球运动障碍 复视角膜病变视神经病变 角膜及视神经病变 角膜浸
16、润 溃疡视力下降 视神经萎缩 眼球突出眼球运动障碍 复视眼外肌肥大 TAO临床分类 NOSPECS法 优点 反映疾病侵犯的范围及程度缺点不能反映疾病的活动性程度对治疗效果无预测价值 表1TAO的NOSPECS临床分级标准 分级眼部症状和体征 0 N 没有症状和体征1 O 仅有体征无症状 限眼睑回缩 凝视和迟落 2 S 软组织受累的症状和体征3 P 眼球突出 超过正常上限3mm或以上 4 E 眼外肌受累 常有复视或其它表现 5 C 角膜受累6 S 视力下降 视神经受累 表2国际HOC建议TAO眼部检查项目 疾病范畴评价客观标准A眼睑1 睑裂的最大宽度2 上睑和下睑距角膜缘的距离B角膜荧光素染色估计暴露性角膜炎C眼外肌1 中心30 视野范围内的双眼单视2 使用下列1个或以上检查技术Maddox杆试验交替遮盖试验3 选择性检查 向下凝视的眼内压超声 CT或MRID眼球突出1 眼球突出计测量2 CT或MRIE视神经1 视力2 视野3 色觉4 VEP 表2 F临床活动性分数评估G患者自我评估下列满意度 使用极大的改善 改善 没有改变 加重 明显加重等分级来评估治疗的效果 1 外观2 视力3 眼部
