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1、护理记录科室 内分泌科 病房 42 床号 18 住院号 1064 一、首次护理记录2016-2-28 9am患者，男性，62岁，主因“糖尿病”，门诊以“陈旧性心肌梗死”于2016年2月28日9时收入病房。现病史：患者3年前出现口干、多饮、多尿，伴视物模糊，无间歇性跛行，伴逐渐消瘦，诊断糖尿病，先后予格列齐特、唐力降糖。患者近期出现口干、多饮、多尿症状明显加重，为进一步治疗入院。既往史：2001年有心肌梗死病史，行冠脉支架植入术，平素服阿司匹林。身体评估：身高173cm ，体重58.5 Kg ,BMI 22.95Kg/m2,无特殊体型，无特殊面 容。皮肤、粘膜:无色素沉着，无紫纹，无溃疡，无痛风
2、结石。辅助检查：T：36.0，P：118次/分，R：20次/分，Bp：120/80mmHg，Wt：58.5Kg， H：173cm； 2、 主要护理措施护理问题：1. 营养失调：抵于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控 制饮食不当有关。 2.疾病知识缺乏，与信息来源不足有关。3.有感染的危险（糖尿病足），与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。 4.潜在并发症：酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；底血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。护理措施：1. 患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。2.使患者了解自己的血糖情况，有意识的控制自己的
3、饮食，运动，药物或者胰岛素的注射，主动定时复查。3.尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。4.未发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能及时发现和处理，学会足部护理的方法，保持皮肤完整性。三、日常护理记录2016-2-28 2pm 根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素与营养师共同计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按量进餐。嘱病人遵医嘱服药，不可随意增加或减量。如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。病员住院期间多饮、多食、多尿症状缓解，血糖逐渐降至正常。 2016-2-29 2pm 说明糖尿病的饮食管理，药物治疗与疾病康复的关系。讲解尿糖、血糖监测的意义及自行监测的方法。讲解应用胰岛素等药物的目的及注意事项，取得病人的配合。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。病员及家属能描述糖尿病的症状及一般治疗方案。2006-3-1 2pm 如病员出现尿酮体阳性，血糖升高，血PH值下降，电解质紊乱，应立即采取紧急措施，保证液体及胰岛素的及时、准确的应用，记录24小时出入液量，绝对卧床休息，注意保暖，严密观察生命体征及意识，密切观察病人的凝血指标。遵医嘱及时留取标本送检，预防感染。未发生酮症酸中毒，无出现低血糖症状，没有出现心力衰竭、出血等并发症。症状已控制，今日出院。
