《DIC诊断与治疗研究进展 ()ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DIC诊断与治疗研究进展 ()ppt课件（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、DIC诊断与治疗进展 2020 6 9 1 一 DIC的概述二 DIC的诊断及评价三 DIC的治疗及展望四 疗效及预后 2020 6 9 2 DIC的认识历史 1834 1865 1961 1967 2001 首次描述将脑组织注射入动物体内 血管内形成广泛血栓 恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向 阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血 纤溶综合症 确定了DIC实验室诊断标准 ISTH关于DIC的定义 1986 我国首次提出了DIC的定义和诊断标准 2020 6 9 3 DIC的定义 国际血栓与止血学会 ISTH 于2001年对弥散性血管内凝血 Disseminatedi
2、ntravascularcoagulation 进行了定义 DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征 它既可由微血管体系受损而致 又可导致微血管体系受损 严重损伤可导致多脏器功能衰竭 Taylor FB etal ThrombHaemost2001 86 1327 2020 6 9 4 Porth C M 2004 EssentialsofPathophysiology Otto S 2001 OncologyNursing 强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节 DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性 DIC的定义 2
3、020 6 9 5 SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATION Intravasculardepositionoffibrin Depletionofplateletsandcoagulationfactors Thrombosisofsmallandmidsizevessels Bleeding Organfailure DEATH DIC的病理生理机制 2020 6 9 6 凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节 凝血酶生成 灭活AT 血小板聚集 稳定的纤维蛋白形成 因子 激活 因子V活性 凝血酶 2020 6 9 7 外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁
4、路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节 DIC的病理生理机制 2020 6 9 8 1 感染性疾病2 恶性肿瘤3 病理产科4 手术及创伤5 其他 DIC的基础疾病 2007 5 2010 5我院112例DIC分析 既往资料 恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势 2020 6 9 9 二 DIC的诊断及评价 2020 6 9 10 DIC的临床表现可因原发病 DIC类型 分期不同而有较大差异最常见的表现有出血倾向 休克 栓塞及微血管病性溶血等 DIC的临床表现 1882DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数 n 18296204371328发生率 97 232
5、923 27 00 4 2020 6 9 11 出血是最常见的临床表现 DIC的临床表现 2020 6 9 12 DIC的临床表现 局部缺血是最早期的症状 2020 6 9 13 微血管病性溶血 微血管病性溶血破碎红细胞 2020 6 9 14 微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭 微血栓形成 2020 6 9 15 凝血因子消耗止血功能异常 纤溶系统活化继发纤溶亢进 凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时间 APTT 血小板计数 PLT 纤维蛋白原 Fbg 抗凝血酶活性 AT 凝血因子 C活性 纤维蛋白降解产物 FDP D 二聚体鱼精蛋白付凝试验 3P试验 可溶性纤维蛋白单体 SF DIC常用的
6、实验室检测指标 2020 6 9 16 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性 2020 6 9 17 DIC实验室指标的价值及意义 PLT敏感但非特异的指标大约50 计数低于50 109 L单次PLT计数对诊断帮助不大 进行性下降对诊断DIC更有价值纤维蛋白降解产物 FDP 及D 二聚体D 二聚体对诊断DIC更具特异性外伤 近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断DIC的指标 2020 6 9 18 PT和APTT大约50 DIC患者PT和APTT正常或缩短PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活纤维蛋白原 Fbg 敏感性低 为28 Fbg水平在高达57 DIC患者处于正常水平 D
7、IC实验室指标的价值及意义 2020 6 9 19 外周血涂片破碎红细胞比例多低于10 既不特异也不敏感需排除其他血栓性微血管病要求综合动态确定临床表现 实验室检测结果动态观察 综合判断 2020 6 9 20 单一的指标诊断DIC的价值十分有限 联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率血小板减少 纤维蛋白降解产物增加 PT延长 APTT延长 纤维蛋白原降低 2020 6 9 21 确诊DIC 临床表现与实验室指标动态观察综合判断 实验室检查 2020 6 9 22 2001年国际血栓止血学会 ISTH 制定的DIC诊断积分系统 显性DIC 急性DIC 失代偿性DIC 非显性DI
8、C 慢性DIC 代偿性DICDIC前期 2020 6 9 23 Taylor FB etal ThrombHaemost2001 86 1327 指标状态分值1 风险评估原发疾病有2无不适用该标准2 申请凝血常规检测3 凝血常规检测记分PLT 109 L 10006s2SF FDPs不升高0中度升高 1显著升高 2FIB g L 1 00 1 01 各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值 显性DIC积分系统 ISTH2001 2020 6 9 24 4 计算分值5 判断标准分值 5分 判为DIC 每天计算一次积分值分值 5分 提示非显性DIC 1 2天内重
9、复计分值 2020 6 9 25 中国DIC诊断标准 2001年全国第八届血栓与止血会议标准 2020 6 9 26 1 存在易于引起DIC基础疾病 如感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术及创伤等2 有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等脏器功能不全 一般诊断标准 2020 6 9 27 抗凝治疗有效3 实验室检查符合下列标准 同时有以下三项以上异常 血小板低于100 109 L或进行性下降 纤维蛋白原 1 5g L或呈进行性下降 或 4 0g L 2020 6 9 28 3P试验
10、阳性或FDP 20mg L或D 二聚体水平升高 阳性 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上 疑难或其他特殊患者 可考虑行抗凝血酶 因子 C及凝血 纤溶 血小板活化分子标记物测定 2020 6 9 29 肝病合并DIC的实验室诊断标准 1 血小板 50 109 L或有两项以上血小板活化产物升高 TG PF4 TXB2 GMP 140 2 纤维蛋白原 1 0g L3 血浆因子 C活性 50 必备 4 凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5 3P试验阳性或血浆FDP 60mg L或D 二聚体水平升高 血小板a颗粒膜蛋白140 GMP 140 血栓烷B2 TXB2 2
11、020 6 9 30 白血病并发DIC实验室诊断标准 1 PLT 50 109 L或呈进行性下降或PLT活化 代谢产物水平增高 2 血浆纤维蛋白原含量 1 8g L 3 血浆因子 C活性 50 4 凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5 3P试验阳性或血浆FDP 60mg L或D 二聚体水平升高 2020 6 9 31 基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常 1 血小板 100 109 L或呈进行性下降 2 血浆纤维蛋白原含量 1 5g L 或进行性下降 3 3P试验阳性或血浆FDP 20mg L 4 凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化 5 外周血破碎红细胞比例
12、 10 6 血沉低于10mm h 2020 6 9 32 评价 优点规范 标准和科学性强 敏感性 特异性高 适用范围广缺点某些情况下对实验室检查要求较高 不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性 优点强调临床表现的重要性实用性强 适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性缺点对于非典型 慢性 早期的诊断仍然存在一定难度有待精确量化 中国DIC诊断标准2001 DIC积分系统 ISTH2001 制定一套既能早期诊断 又兼顾敏感性特异性与准确性 科学性与实用性并存的DIC诊断系统 2020 6 9 33 国内DIC诊断积分方案 2020 6 9 34 DIC诊断流程 2020
13、 6 9 35 2007 5 2010 5国内报道1300例出凝血指标异常患者分析 2020 6 9 36 分析 恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于苛刻 容易漏诊新的积分系统对于早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性 敏感性有待进一步阐明验证 2020 6 9 37 鉴别诊断 项目DIC重症肝炎微循环衰竭早 多见晚 少见黄疸轻 少见重 极常见肾功能损伤早 多见晚 少见红细胞破坏多见 50 90 罕见F C降低正常血小板活化及代谢产物增加多数正常FPA明显增加正常或轻度增加D dimer增加正常或轻度增加 DIC与重症肝炎的鉴别要点 2020 6 9 38 DI
14、C与TTP鉴别要点 项目DIC血栓性血小板减少性紫癜 TTP 起病及病程多数急骤 病程短可急可缓 病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻 少见极常见 较重F C减少正常蛋白C含量及活性减低正常FPA增加正常F1 2增加正常D dimer增加正常血栓性质纤维蛋白血栓为主血小板血栓为主 2020 6 9 39 小结 DIC的诊断必须包括基础疾病 临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据动态监测实验室结果和临床观察至关重要单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限 联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断 2020 6 9 40 三 DIC的治疗及展望 2020 6 9
15、 41 DIC的主要治疗措施 积极治疗DIC的基础疾病抗凝治疗补充血小板和凝血因子抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗 2020 6 9 42 DIC的治疗 2020 6 9 43 一 基础疾病治疗 重症感染 主张 重锤出击 降阶梯 和 抢先治疗 的抗感染策略和原则病理产科 终止妊娠急性白血病 APL使用ATRA ATO高白 者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50 109 L以内 2020 6 9 44 DIC分期的判定 2020 6 9 45 DIC分期分层治疗 消耗性低凝期充分抗凝基础上补充血小板和凝血因子 弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶 继发性纤溶
16、亢进期补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物 早期 中期 晚期 2020 6 9 46 近年来 有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑 Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程 降低死亡率 反而有加重出血的可能 Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率 同济医大血研所抗凝组有效率71 6 非抗凝组有效率41 5 二 抗凝治疗 2020 6 9 47 肝素治疗适应症 DIC早期 血液处于高凝血状态血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征 常规抗休克治疗效果不明显败血症 在使用足量 有效抗生素的前提下 肝素治疗可预防DIC的发生 发展 2020 6 9 48 肝素治疗的原则 选择性应用早期应用小剂量 首次标准肝素5000U 随后每6 8h2500U 根据病情连续使用3 5d优化给药途径 皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素 2020 6 9 49 由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片 分子量在3000 6000道尔顿之间优点 1 抗因子 a作用更强 其抗因子 a与抗凝血酶活性之比例为4 1
