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1、1 病毒感染与Sepsis 病证互补 从手足口病谈起 2 应对手足口病 挑战和机遇 行政应对有余丙类传染病管理 所谓的法制轨道 EV71感染诊疗指南 强调 确诊 零死亡 早发现 早诊断 早报告 早治疗 恐慌心理过度就诊和诊断流行病学资料缺乏重症病死率是否下降 出发点 肯定成绩 总结经验 思考问题 探讨理论 3 问题的所在 疾病观 病因学疾病观 一菌一病 单病因单机制 系统医学疾病观 感染是宿主和病原体相互作用 host pathogeninteraction 复杂性不确定性互为因果网络调节 如何看待金标准 RT PCR阳性 神经源性肺水肿和心脏损害 4 对临床医生各种不切实际的要求 五明白 2
2、 明白确诊是什么病 5 SIRS sepsi是系统医学疾病观 感染 SIRS感染炎症反应综合征 炎症 免疫应答反应SIRS有5 感染 免疫 代谢 凝血 凋 亡 6 病证互补 的涵义 病 传统的疾病观 证 系统医学疾病观综合征 症 症候群 病理生理状态 互补 即对立统一重症EV71脑干脑炎 肺出血 循环衰竭EV71性sepsis ARDS 休克 MODS 互补 complement 是波尔提出的概念 光的粒子与波的双重性延伸为 思维的分析与综合 疾病概念的病与证 哲学的唯物与唯心 微观与宏观 医学上中医与西医 7 学习和实践Sepsis概念1 Sepsis概念提出是社会 医学需要是病人 医师的需
3、要 当前公共卫生事件 是感染 炎症 免疫概念沿革的结果Sepsis理论需要发展 概念需要实践 普及 8 Sepsis当前存在问题 20年历史取得临床医师 研究学者和流行病学者的关注 认识差异分歧仍存 定位 临床诊断的应用 发病机制不清 发生率增加 病死率不降作为临床表现异质性 标准过于宽泛 预后差异大调查资料显示 9 对sepsis概念的定位调查 10 sepsis SIRS概念从ICU走向各专业和公众社会 公众对 sepsis 认知度的国际调查 CritCareMed2009 37 167 70 显示 其公众认知度仍然不高 12 30 述评 CritCareMed2009 37 352 指出
4、 ICU人应该从修道院般的病房里走出来 以sepsis为契机 大力进行公共健康推广运动 11 学习和实践Sepsis概念2 Sepsis理论发展 系统生物学与系统医学 感染微生态学Sepsis的分型 临床分型与免疫学分型Sepsis的实践 ICU 急诊 灾难医学学术名词规范化和公众语言的普及 12 ChrousosGPetal interactivefunctionalspecificityofthestressandimmuneresponses theying theyang andthedefenseagainst2majorclassesofbacteriaTheJournalofin
5、fectiousdiseases2005 192 551 555 G 菌sepsis G 菌sepsis 13 14 组织灌注参数毛细血管再充盈时间 3s血浆乳酸 3mmol L炎症参数白细胞 109 L 34 10 I T比值 0 2血小板 109 L 10mg dl或2SDPCT 8 1mg dl或2SDIL6或IL8 70pg ml16sPCR阳性 新生儿sepsis诊断标准 推荐稿 PediatrCritCarMed2005 6 suppl3 s45 15 FIRS sepsis Seversepsis Septicshock MODS 胎儿炎症反应综合征 存在2项或2项以上下列表现
6、呼吸急促 呼吸频率 60次 分 呻吟 三凹体温不稳定 37 9 毛细血管再充盈时间 3s白细胞计数 34 000 109 L CRP 10mg dlIL 6或IL10 70pg ml16SrRNAGenePCR阳性 1项或更多SIRS标准伴感染症状和体征 Sepsis伴低血压或单个脏器功能障碍 严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持 完全支持治疗下仍存在多器官衰竭 新生儿感染过程发展模式图 death 16 原发性BSI 无确定感染灶的BSI病人 如GBS或埃希大肠杆菌 继发性BSI 由其他部位感染相关病原菌引起的BSI 肺炎 早发性BSI 出生后72h内 反应垂直传播 如GBS 晚
7、发性BSI 出生72h后 横向传播如泌尿系感染 菌血症 感染 病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔确证BSI 血培养阳性或PCR阳性 存在感染体征和症状临床诊断BSI 存在临床体征和症状 至少2项实验室检查阳性但血培养阴性疑似诊断BSI 存在临床体征症状 CRP或IL6 IL8增高 血培养阴性无BSI 无感染临床体征 症状 实验室异常院内获得性BSI 入院前无感染证据 入院后48h以上发生与其他部位感染无关的病原菌生长或PCR阳性 临床感染表现 新生儿血流感染 BSI 分类 17 Sepsis的免疫机制 3例不同临床过程Sepsis病人免疫状态的变化 NewEnglJMed2003 3
8、48 683 694 18 Sepsissyndrome Septicshock 19 20 经典病毒性疾病 21 SIRS 感染 ALI Shock MODS MOD sepsis 图EV71sepsis及其序贯状态的多层次 多通路发病机制注 感染与SIRS sepsis ARDS shock MOD MODS互为因果关系 22 非遗传因素 EV71 病原体条件致病促进因素 23 重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病不要强调单病因 单机制 要强调高危因素 诱发因素 发病网络 SIRS 脑干损伤 病毒感染 肺出血Starling定律渗出液量 K Pc Pi c i 内 外环境 遗传 死亡
9、 MODS ARDS Shock 存活 24 强调病毒sepsis与 病证互补 的现实意义 病与证的诊断治疗都要做到 极致 再 互补 早期目标性治疗策略 EGDT 的应用从SIRS CARS MARS概念指导免疫调节重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践 挑战与机遇并存举例说明 激素应用的指证 方法和目标神经源性肺出血与ARDS机制分析各种治疗的目标 血气 呼吸力学 免疫 内环境 容量渗透压 25 关于激素应用的思考 分歧为何产生 激素应用的时机 制剂 方式方法权衡利弊的分析思路 必须熟识激素生理 药理作用和PD PK 病证互补 思维权衡利弊原则 临床决策 程序指南与个体化的关系 有关手足口
10、病使用糖皮质激素的专家答疑中华儿科杂志 2008 46 8 640 26 Sepsis激素应用 分歧为何产生 Sepsis临床表现的异质性和机制复杂性面对个体病人 如何考虑激素权衡利弊 综合决策激素应用的最佳方案从SIRS CARS MARS免疫机制分析从中医理论辩证 八钢辩证 分析从激素药理作用和制剂PD PK理论个体化 床边决定具体方法 27 A正常肺B间质肺水肿C早期肺泡水肿 新月型积液 D严重肺泡水肿图 高表面张力肺水肿液体积聚过程 婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常 肺泡角处表面液层的曲率半径较小 表面张力可高达15mmHg 由此引起的负压可传导至微血管周围间质 促进血管内液体虑出
11、 随之形成新月形肺泡水肿 并迅速充满肺泡 在A B阶段之间存在肺循环充血期 血流更加充分气体交换率一过性增高 28 29 30 肺微循环血管 角血管的概念 分为肺泡外血管 肺泡血管 包括角血管 肺循环系统有被分成肺泡外血管和肺泡血管 其中包括角血管 肺泡外血管 动脉和静脉 外有鞘围绕 其内有结缔组织和细淋巴管发源 肺泡膨胀牵拉肺泡外血管壁而扩大 压迫肺泡血管闭合 而角血管保护性抵抗肺泡压仍维持开放 31 婴幼儿ARDS特点 三个并存 肺血管高渗透性肺水肿和高压性肺水肿机制并存 限制性和梗阻性肺功能障碍并存呼吸 循环或心 肺衰竭并存 32 婴幼儿肺水肿 ARDS 1 神经源性 儿茶酚胺风暴冲击伤
12、理论2 心源性 心肌或传导系统受累3 静脉输液 尤其大量晶体液 肺血量 肺毛细血管血压增高和胶体压降低 4 呼吸道梗阻 胸内负压约为2 4mmHg 气道梗阻胸内负压达40 80mmHg 5 高表面张力性肺水肿 PS不足 尤其是肺泡角处表面液层的曲率半径较小 表面张力可高达15mmHg负压 形成新月形肺泡水肿 如图 33 近年来的一些新进展 超微结构和肺液体转运的理化 生物学机制肺微血管屏障 肺泡屏障 肺间质压对肺液向泡内和血管内液移动的双向作用高压性肺水肿早期PaO2不降或反升呼吸节律不整的非中枢机制胶体渗压对静水压作用关系 1mosm 19mmHg肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响不
13、同类型肺高压 左右心功能不同 与肺水肿关系 34 35 观点小结 重症手足口病需要更科学化的防治策略 早发现重症 早预防恶化Sepsis理论在重症手足口病诊治应用 病证互补 发展sepsis理论 扩展sepsis实践 挑战和机遇 并存我们的目标 降低重症的发生率 病死率 后遗症 36 关于感染问题的思考 我们必须改变思维方式 我们正在完善思维方式 机械还原实证 微观 形态结构 静态 网络平衡系统 整体 时间结构 关系 动态 37 THANKS 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 38 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 39 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 40 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 41
