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1、 惊恐障碍 PD 焦志安教授山东省立医院2008 3 2 2020 6 8 1 一 概念与概述 惊恐发作是一种突然出现的强烈的恐惧体验 往往伴有心悸 急促 头晕 震颤及出汗等多种躯体生理症状 有时伴有濒死感 发作常无明显诱因 可以突然出现和消失 持续时间较为短暂 并可在短期内反复发作多次 以惊恐发作为主要原发症状反复发作的精神障碍即为惊恐障碍 PanicDisorder PD 2020 6 8 2 1 惊恐障碍概念的演变 19世纪末 Freud首先提出 焦虑性神经症 急性焦虑和慢性焦虑 1980年 Klein划分为两个亚型 广泛性焦虑和惊恐发作 1989年 CCMD 2把急性焦虑命名为惊恐发作
2、 并列为焦虑症的亚型2001年 CCMD 3把更名为惊恐障碍 列为焦虑症的亚型 2020 6 8 3 2 流行病学资料 1971年Lader和Marks报告一般人群中患病率为2 4 7 精神科门诊为6 27 1984年美国国立精神卫生研究院 MINH 统计终生患病率为1 5 发病年龄平均约25岁 以16 40岁较多见 其中15 24岁是第一高发年龄 45 54岁是第二高发年龄 2020 6 8 4 2 流行病学资料 美国近年估计终生患病率约1 5 5 平均1 7 约有240万患者 女性多于男性 女 男 2 3 1 2020 6 8 5 2 流行病学资料 1982年中国12省市流行病学调查发现焦
3、虑症的患病率为1 48 占全部神经症的6 75 占第四位 城乡居民的患病率基本相似 2020 6 8 6 3 病因和发病机制 生物学方面 乳酸盐代谢异常 肾上腺素和5 羟色胺神经受体功能失调 苯二氮卓类受体敏感性降低 神经内分泌功能失调 局部脑血流量改变 大脑皮层 节律电活动减少 血脑屏障渗透性降低 2020 6 8 7 3 病因和发病机制 心理学方面 认知行为理论 是从特殊环境下获得的条件反射 是一种恐惧反应 精神动力学理论 童年的精神创伤在潜意识中的反应 通过特定的神经生理途径为应激性生活事件所诱发 2020 6 8 8 3 病因和发病机制 遗传学方面 一级亲属的同病率为15 而 般人群的
4、同病率为5 单卵双生子的同病率为50 双卵双生子的同病率为25 5 HT1D 5 HT1D 基因以及多巴胺D4基因 CCKB基因的多态性有改变 2020 6 8 9 二 临床表现与诊断 惊恐发作 为突然发生的强烈恐惧感 患者有不能忍受的濒死感或失去控制感 同时伴有心悸 胸痛或不适 呼吸短促 过度换气 头晕 出汗 颤抖 手足发麻等 症状约持续5 20分钟 常突然发生 自行缓解 2020 6 8 10 1 临床特征 心悸或心率加快气急或窒息感胸痛或胸部压迫感咽喉梗阻感头晕或晕倒感恶心或腹部不适出汗 恐惧感濒死感失去控制感震颤或发抖躯干肢体麻木或刺痛 发冷或潮热现实或人格解体等 惊恐发作时主要的临床
5、症状 典型的惊恐发作时具有上述4项或4项以上的症状 称为完全性发作 若发作时呈现的症状不足4项 称为不完全性发作 2020 6 8 11 1 临床特征 惊恐障碍通常包括三部分症状 惊恐发作 突然发生的强烈恐惧感 患者有不能忍受的濒死感或失去控制感 同时伴有以循环和呼吸系统为主的临床症状 预期焦虑 由于害怕再次出现惊恐发作而表现出不安或恐惧感 可伴有植物神经症状 回避行为 由于害怕发作 60 患者不愿外出 不愿乘车或购物等 不愿参加社交活动 往往过度要求有人陪伴 2020 6 8 12 惊恐障碍的发展过程 惊恐障碍往往容易伴发广场恐怖 自发惊恐发作 反复惊恐发作 预期性焦虑 回避性行为 场所恐怖
6、 2020 6 8 13 1 临床特征 惊恐障碍的类型多数的惊恐发作与特定的情景没有必然的联系 某些伴有恐怖症状的患者可因特定的情景诱发其惊恐发作 惊恐障碍往往同时伴有其它精神障碍 尤其以伴有广场恐怖为多见 因而又把惊恐障碍分为伴有广场恐怖的惊恐障碍和不伴有广场恐怖的惊恐障碍两种类型 2020 6 8 14 2 临床评估 Hamilton焦虑量表 HAMA 焦虑特质 状态 STAI 惊恐发作症状量表 PASS Sheehan功能残疾评估 2020 6 8 15 3 诊断标准 一 中国精神疾病分类与诊断标准第三版 CCMD 3 A 症状标准 惊恐发作需符合以下4项 1 发作无明显诱因 无相关的特
7、定环境 发作不可预测 2 在发作间隙期 除害怕再发作外 无明显症状 3 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死感 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 4 发作突然开始 迅速达到高峰 在发作时 意识清楚 事后能回忆 2020 6 8 16 3 诊断标准 B 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 C 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 D 排除标准 排除其它精神障碍 如恐惧症 抑郁症 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作排除躯体疾病 如癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖等继发的惊恐发作 2020
8、 6 8 17 附 美国精神病分类和统计手册第四版 DSM 无规律的强烈恐惧或不适发作 突然发生下述症状中的四项或以上 且在10分钟内达高峰 1 心悸 胸闷或心跳加快 2 出汗 3 震颤或发抖 4 气促感或窒息感 5 咽部发堵 6 胸痛或不适 7 恶心或腹部不适 8 头晕 不稳 头重脚轻或头昏 9 现实解体感或人格解体感 10 害怕失去控制或发疯 11 濒死感 12 感觉异常 麻木或紧箍感 13 发冷或潮热感 惊恐发作诊断标准 2020 6 8 18 鉴别诊断 惊恐发作作为一组综合病征 可见于多种精神疾病和躯体疾病 只有在排除这类疾病之后 才能下惊恐障碍的诊断 惊恐障碍患者约50 首次在急诊室
9、就诊 90 以上患者先去看内科 很少先去看精神科的 在诊断本病之前 请心内科 神经内科 呼吸内科医师除外心脏 呼吸和神经系统疾病是必要的 如果没有内科和神经科情况再考虑为本病是基本的诊断思路 2020 6 8 19 易于引起惊恐样发作的躯体疾病 严重贫血充血的心力衰竭二尖瓣脱垂癫痫Huntington疾病内分泌疾病Addison疾病糖尿病甲状旁腺功能减退嗜铬细胞瘤 尿毒症TIA发作Cushing s综合症安非他明抗胆碱能药物可卡因烟碱B12缺乏症烟碱 2020 6 8 20 鉴别诊断 通常需要鉴别的精神疾病有 恐怖症 抑郁症 癔症等 常要注意鉴别的躯体疾病有 癫痫发作 心脏病发作 脑血管疾病
10、内分泌失调等必要时可请心内科 神经内科 呼吸内科医师排除心脏 呼吸和神经系统疾病 2020 6 8 21 3 预后 部分病例可在数周内完全缓解 病期超过6个月者易进人慢性波动病程 不伴有广场恐怖的患者治疗效果较好 伴有广场恐怖者预后欠佳 约半数以上患者合并中重度的抑郁发作 使本病自杀危险性增加 特别值得重视 2020 6 8 22 根据美国四年随访结果 31 可获痊愈 24 复发发作的轻型病程45 成为慢性病程者 其中19 为慢性严重患者 因此预后并非十分乐观 此外有无自杀企图也是预后很重要的方面 单纯的惊恐发作自杀的患病率仅7 合并抑郁就高达19 7 与其它精神障碍共病往往会增加治疗难度 2
11、020 6 8 23 惊恐障碍容易与其它精神疾病共病 惊恐障碍较多伴有其它精神障碍 主要为广场恐怖症 其次为情感障碍 据报道 约20 患者合并其他焦虑症状 约48 的患者伴有抑郁 其中41 合并抑郁的患者有自杀意念 34 合并酒精依赖和药物依赖 2020 6 8 24 惊恐发作的预后 一项4年随访调查结果 Outcomeofpanicdisorderafter4 yearfollowup FromKatschnigetal1995 惊恐发作 惊恐发作 惊恐发作 痊愈 31 间歇发作 24 不缓解 45 2020 6 8 25 惊恐障碍对社会功能的影响 婚姻生活 12 患者的家庭婚姻生活受到明显
12、影响 25 患者处于分居或离婚 职业工作 约50 患者不能胜任全职工作 25 患者失业 2020 6 8 26 惊恐障碍的治疗 2020 6 8 27 目的在于尽早控制惊恐发作 预防再发和引起广场恐怖 消除伴随的预期焦虑 惊恐障碍的治疗可以分为药物治疗和心理治疗两大类 治疗目的 2020 6 8 28 治疗程序 惊恐发作 确立诊断 SSRI低剂量开始eg Seroxat10 20mg d 10 14天内增加到治疗剂量 维持6 8周 eg Seroxat 20 60mg d 效佳 不佳 持续治疗 1年 其它药物治疗心理治疗上述联合治疗 治疗初期可联用BZDeg clonazepam0 5 1mg
13、bid1 2周 伴有严重恐怖者可早期采用CBT 2020 6 8 29 1 药物治疗 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 20世纪60年代早期 三环类抗抑郁药物 TCA 70 80年代高效苯二氮卓类药物 BZD 8 年代以后选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 90年代以后其它 受体阻滞剂 SNRI SARI 情感稳定剂等 2020 6 8 30 1 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIS 这类药物自90年代开始临床应用以来 其高效 安全 使用简便等特点获得了临床医师的认可 已经成为临床治疗惊恐障碍的药物主流药物 目前常用的五种药物 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 氟西汀 氟伏沙明均已获得FDA治疗
14、惊恐障碍的注册适应症 2020 6 8 31 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂SSRIS 2020 6 8 32 赛乐特 是治疗惊恐障碍的一线治疗药物 赛乐特 治疗惊恐障碍疗效不低于苯二氮卓类药和三环类药赛乐特 耐受性优于三环类药赛乐特 兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用 对伴发抑郁的惊恐障碍患者更有治疗意义赛乐特 适于惊恐障碍的长期治疗预防复发 惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症 这种发作并不局限于任何特定的情境 具有不可预测性 Ballengeretal JClinPsychiatry1998 59 47 54 2020 6 8 33 帕罗西汀治疗惊恐障碍有效剂量为40毫克 日 Du
15、nbaretal1995 2020 6 8 34 临床试验中 赛乐特 能有效减少惊恐发作次数 使完全发作转为无发作的次数 安慰剂 n 123 氯丙咪嗪 50 150毫克 日 n 121 有效率 完全发作转为无发作 0 10 20 30 40 50 60 第1个3周 第2个3周 第3个3周 第4个3周 间期 p 0 041赛乐特 与氯丙咪嗪比较 p 0 031赛乐特 与安慰剂比较 Lecrubieretal ActaPsychiatrScand1997 95 145 52 赛乐特 20 60毫克 日 n 123 2020 6 8 35 赛乐特对惊恐障碍伴发症状有明显疗效 LecrubierY B
16、akkerA DunbarG JudgeR Acomparisonofparoxetine clomipramineandplacebointhetreatmentofpanicdisorder CollaborativeParoxetinePanicStudyInvestigators ActaPsychiatrScand 1997Feb 95 2 145 52 Pohl RB WolkowRM ClaryCM Sertralineinthetreatmentofpanicdisorder adouble blindmulticentertrial AmJPsychiatry 1998Sep 155 9 1189 95 2020 6 8 36 赛乐特惊恐发作缓解比例高于西酞普兰 PernaG BertaniA CaldirolaD etal Acomparisonofcitalopramandparoxetineinthetreatmentofpanicdisorder arandomized single blindstudy Pharmacopsychiatry2001May 3
