周围神经损伤的康复 (3)

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1、周围神经病损的康复 学习内容周围神经损伤的康复评定周围神经损伤康复治疗的步骤和方法常见并发症康复处理正中神经损伤 桡神经 尺神经 腓总神经损伤的病因 临床表现和康复治疗 神经纤维分类和电生理特性神经损伤因素周围神经损伤的分类周围神经损伤的临床特点康复治疗的目标腋神经 肌皮神经 胫神经 坐骨神经损伤的病因 临床表现和康复治疗 第一节概述一 周围神经解剖要点分为脑神经 脊神经和自主神经 遍及全身皮肤 粘膜 肌肉 骨关节 血管及内脏等 周围神经是什么 二 周围神经损伤的定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤 损伤后的典型表现 运动障碍 感觉障碍和自主神经功能障碍 常见的周围

2、神经损伤有 臂丛神经损伤 尺神经损伤 桡神经损伤 正中神经损伤 胫神经损伤 腓总神经损伤等 周围神经损伤原因有哪些 三 神经损伤的原因可由外伤 感染 压迫 缺血 肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起 大多可以分为两大类 一是解剖因素 二是损伤因素 一 解剖因素周围神经在解剖学通道中 有一段或一点受某些坚韧的 狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中 神经不断遭受磨擦而致神经损伤 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经 正中神经在腕管受压 肿瘤压迫等 二 损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤 主要有神经摩擦伤 切割伤 挤压伤 医源性神经损伤 电击伤 放射性伤 火器伤及缺血性神经损伤等 周围神经损伤有哪些表现 第二

3、节临床特点一 神经损伤的临床表现运动障碍 驰缓性瘫痪 萎缩 束颤感觉障碍 消失 感觉异常和疼痛反射障碍 浅反射和深反射自主神经功能障碍其他 挛缩 皮肤营养性改变 无汗 光泽消失 粗糙 皮肤破损 血管功能障碍 血管的收缩及舒张能力减弱 二 神经损伤的诊断 一 病史外伤史 注意易损伤的部位 询问有无障碍 二 体征有无畸形 三 扣击试验 Tinel征 蒂内尔征按压或叩击神经干 出现针刺性疼痛 并有麻痛感或放射痛 TineI征阳性则是神经恢复的表现 Tinel征 法国人 在1915年 Tine写道 在损伤的神经干上施加压力 通常病人都会产生一种麻刺的感觉 麻刺区即是该损伤神经的远侧分布区 出现麻刺感觉

4、是神经再生的征像 或更确切的说 麻刺代表了再生轴突的出现 德国人PaulHoffmann1915年提到 病人都非常希望在神经缝合的早期就知道是否成功 在损伤神经的近端有感觉纤维 刺激这些纤维可以产生一种感觉 分布于神经损伤后无感觉的皮区 Hoffmann称其为叩击试验 即今日所称之Tinel征 四 汗腺功能的检查 1 碘淀粉实验在检查部位涂抹2 5 的碘酒 干燥后铺上淀粉 若有汗则变成蓝色 2 茚三酮试验将患手指腹压在茚三酮试纸上 出现蓝色指纹 则有汗 无汗表示神经损伤 从无汗到有汗则表示神经功能恢复 而且恢复早期为多汗 五 神经电生理检查 对于判断神经损伤的程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复

5、情况有重要价值 六 体感诱发电位 对观察神经吻合恢复情况和提高诊断的准确性事一种有效的方法 碘淀粉实验 1 在正常皮肤和皮损处用碘酒和75 乙醇消毒后 再各涂碘酒 待干后 分别皮内注射1 1000的毛果芸香碱溶液各0 1ml 擦干针尖处渗液 立即撒上薄层干燥淀粉 2 3 5min后 正常皮肤部位淀粉处出现蓝色小点或小片 表示出汗正常 3 如果皮损处汗腺破坏或泌汗神经破坏 泌汗功能障碍 则碘无法与淀粉发生作用 不出现蓝点或蓝色小片 周围神经损伤依损伤程度如何分类 三 神经损伤的分类 神经失用症 暂时性传导阻滞 连续性无改变 轴索断裂 轴索连续性破坏神经断裂 神经纤维结缔组织鞘皆断裂 神经损伤如何

6、评定 1 运动障碍评定 MMT ROM 上下肢肌力评定 神经肌肉电图检查 神经传导速度测定 等 2 感觉障碍 感觉检查3 反射障碍 肌腱反射检查4 自主神经功能障碍 出汗试验5 其他 ADL 功能独立性评定 FIM 家庭 职业等社会环境的调查 生活满意度的调查 第三节康复评定 二 运动功能恢复的评定周围神经损伤后的运动功能恢复等级 二 感觉功能恢复评定周围神经损伤后的感觉功能恢复等级 三 电生理评定 一 强度一时间曲线检查通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配 部分失神经支配及正常神经支配 二 肌电图检查通过针极肌电图检查 可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离 评估标准 1

7、 轻度失神经支配肌电图可见自发电活动 运动单位电位波幅 时限基本正常 募集相为混合至干扰相 神经传导速度正常 波幅可下降 2 中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动 募集相为单纯至混合相 神经传导速度下降不超过20 波幅下降不超过50 3 重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动 仅见单个运动单位电位 运动单位电位波幅可增高 时限可增宽 4 完全失神经支配肌电图出现大量自发电活动 无运动单位电位出现 电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位 三 神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离 可判断神经损伤部位 神经再生及恢复的情况 四 体感诱发电位检查刺激从周围神经上行到

8、脊髓 脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位 具有灵敏度高 对病变进行定量估计 对传导通路进行定位测定 重复性好等优点 五 直流感应电检查法通常在神经受损后15 20天可获得阳性结果 观察指标有 兴奋阈值 收缩形态和积极性反应等 四 ADL能力评定周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难ADL评定对了解病人的能力 制订康复计划 评价治疗效果 安排重返家庭或就业都十分重要 神经损伤如何康复治疗 目标 第四节康复治疗康复目标 1 短期目标早期 消除炎症水肿 促进再生 防止挛缩畸形恢复期 促进再生 恢复神经功能 矫正畸形 2 长期目标使病人最大限度地恢复功能 恢复正常生活和社会活动 重返工作或从

9、事力所能及的工作 提高病人的生活质量 如何分期治疗 恢复期 早期 1 病因治疗2 受损部位关节保持功能位3 受损部位关节的主被动运动4 物理因子治疗5 受损部位的保护 1 促进神经再生 2 保持肌肉质量 3 增强肌力4 促进感觉功能恢复5 解除心理障碍6 病人的再教育7 手术治疗8 并发症的防治 分期治疗 早期康复治疗原则 早期 药物 良肢位 CPM PT OT 支具等恢复期 PT OT ADL等 急 慢性水肿疼痛问题关节挛缩神经损伤 消 消除或减轻疼痛 水肿防 预防与解除肌肉肌腱挛缩 关节僵硬 防止肌肉萎缩 增强肌力促 恢复运动与感觉功能 恢复生活与工作能力 防 1 预防与治疗并发症浮肿 软

10、组织挛缩和骨骼畸形 继发性外伤 抬高患肢 绷带压迫 向心性按摩 被动活动 冷敷 高频电疗等 早期被动活动 必要时夹板固定功能位 促 2 促进神经再生 修补 理疗 药物3 保持肌肉质量 迎接神经的再支配4 增强肌力 促进运动功能的恢复 1级 被动运动 辅助运动2 3级 助力运动 主动运动3 4级 抗阻运动 同时进行速度 耐力 灵敏度 协调性与平衡性的专门训练 结合日常生活功能性训练 作业疗法 促 5 促进感觉神经的恢复 有麻木异常感觉者 可采用低频电疗法 针灸等治疗 对实体感缺失者 当指尖感觉有所恢复时 可在布袋中放入日常可见的物体如手表 钥匙等 用患手进行探拿 以训练实体感觉 注意的问题 避免

11、代偿动作防止皮肤损害禁忌过伸动作避免过度疲劳 具体治疗措施 1 病因治疗尽早除去致病因素 减轻对神经的损伤 如为神经压迫 可用手术减压 营养代谢障碍所致者 应补充营养 纠正代谢障碍 早期 常用矫形器 夹板 来固定关节 2 受损部位关节保持功能位 早期 防止挛缩等畸形发生 恢复期 还有矫正畸形和助动功能 若关节或肌腱已有挛缩 夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能 动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动 使用夹板的目的 常见周围神经损伤及其矫形器的应用 表25 5常见周围神经损伤及其矫形器的应用 3 受损部位关节的主被动运动 保持和增加受损部位关节的活动度 防止肌肉挛缩变形 保持肌肉的生理长度和肌张力

12、改善局部循环 在周围神经受损后应尽早进行被动运动 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 不能过度牵拉麻痹肌肉 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后 要在充分固定后进行 注意 5 受损部位的保护 由于受损部位的感觉缺失 容易继发受伤 应加强对受损部位的保护 如戴手套 穿袜等 一 早期的康复 一 运动疗法1 主动运动神经病损程度较轻 在早期也可进行主动运动 2 保持功能位大多数情况下应保持在功能位3 被动运动主要作用为保持和增加关节动度 防止肌肉挛缩变形 被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行 二 理疗温热疗法

13、激光疗法水疗法 三 矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动 常见周围神经病损及其矫形器的应用 二 恢复期的康复治疗 急性期炎症水肿消退后 即进入恢复期 恢复期康复的重点 促进神经再生 保持肌肉质量 增强肌力促进感觉功能恢复 1 促进神经再生 1 物理疗法 电流电场法 用低频脉冲电流 如TENS 高压低频电流 或直流电 脉冲电磁场法 可选用脉冲短波 脉冲微波 脉冲磁疗 电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复 一般将阴极置于神经损伤远端 阳极放在近端 电流强度要小 刺激时间要长 2 药物 神经生长因子 NGF 成纤维细胞生长因子 FGF 神经节苷酯B族维生素 B

14、1 B6 B12 2 保持肌肉质量 减慢肌肉萎缩 周围神经损伤后 当受累肌肉完全瘫痪 强度 时间曲线检查为完全失神经支配曲线 肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时 应采取措施以防止 延缓 减轻失神经肌肉萎缩 保持肌肉质量 以迎接神经再支配 方法 神经肌肉电刺激 按摩 被动运动等 神经肌肉电刺激 NES 使肌肉收缩 延迟萎缩的发生 肌肉收缩能改善血液循环 减轻水肿或失水的发生 抑制肌肉纤维化 适当的电刺激使神经恢复的速度加快 随着神经的再支配 肌肉的功能逐渐恢复 因此电刺激的波宽和断电时间应逐渐缩小 每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加 当肌力达到4级时 就可停止电刺激治疗 改为抗阻运动为主

15、 肌电生物反馈疗法能帮助病人在神经再支配早期阶段使用肌肉 3 增强肌力 促进运动功能恢复 当神经再生进入肌肉内 肌电图检查出现较多的动作电位时 就应开始增强肌力的训练 以促进运动功能的恢复 运动疗法与温热疗法 水疗配合效果更佳 1 运动疗法 2 电疗法 3 作业疗法 1 运动疗法 注意事项 在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练 伴有感觉障碍时要防止皮肤损害 任何情况下都禁忌做过伸动作 训练应适度 不可过分疲劳 2 电疗法 可选用NES或肌电生物反馈疗法 后者效果更好 并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉 治疗中必须根据病情调整治疗参数 随着神经的再支配 肌肉的功能逐渐恢复

16、因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小 每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加 当肌力达到4级时 就可停止电刺激治疗 改为抗阻运动为主 3 作业疗法 根据功能障碍的部位及程度 肌力和耐力的检测结果 进行有关的作业治疗 在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练 上肢如洗脸 梳头 穿衣 伸手取物等 下肢如训练踏自行车 踢球动作等 治疗中不断增加训练的难度和时间 以增强身体的灵活性和耐力 应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤 4 促进感觉功能的恢复 周围神经损伤后 出现的感觉障碍主要有局部麻木 灼痛 感觉过敏 感觉缺失 不同症状采用不同的治疗方法 1 局部麻木感 灼痛 非手术疗法药物 镇静 镇痛剂 维生素 交感神经节封闭 上肢作星状神经节 下肢作腰交感神经节封闭 物理疗法 TENS 干扰电疗法 超声波疗法 磁疗 激光照射 直流电药物离子导入疗法 电针灸等 直流电离子导入疗法 槽浴 低 中频电疗法 超声波疗法 磁疗法 激光疗法等治疗方法 对非手术疗法不能缓解者 可以选择手术治疗 而对保守治疗无效和手术失败者 可采用脊髓电刺激疗法 2 感觉过敏 脱敏疗法 一 教育病人使用敏感区 告诉病