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1、惊 恐 障 碍（P D） 焦志安教授 山东省立医院山东省立医院2008. 3. 2一、概念与概述惊恐发作是一种突然出现的强烈的恐惧体验，往往伴有心悸、急促、头晕、震颤及出汗等多种躯体生理症状,有时伴有濒死感。发作常无明显诱因，可以突然出现和消失，持续时间较为短暂，并可在短期内反复发作多次。以惊恐发作为主要原发症状反复发作的精神障碍即为惊恐障碍（PanicDisorder,PD）。1、惊恐障碍概念的演变 19世纪末，Freud首先提出“焦虑性神经症”，急性焦虑和慢性焦虑，1980年，Klein划分为两个亚型：广泛性焦虑和惊恐发作。1989年，CCMD-2把急性焦虑命名为惊恐发作，并列为焦虑症的亚
2、型2001年，CCMD-3把更名为惊恐障碍，列为焦虑症的亚型。2、流行病学资料1971年Lader和Marks报告一般人群中患病率为2-4.7%，精神科门诊为6.27%。1984年 美 国 国 立 精 神 卫 生 研 究 院（MINH）统计终生患病率为1.5%。发病年龄平均约25岁，以1640岁较多见。其中15-24岁是第一高发年龄，45-54岁是第二高发年龄。2流行病学资料美国近年估计终生患病率约1.5-5%，平均1.7%，约有240万患者。女性多于男性，女：男23：1。2流行病学资料 1982年中国12省市流行病学调查发现焦虑症的患病率为1.48占全部神经症的6.75%，占第四位。城乡居民
3、的患病率基本相似。3、病因和发病机制 生物学方面：乳酸盐代谢异常；肾上腺素和5-羟色胺神经受体功能失调；苯二氮卓类受体敏感性降低；神经内分泌功能失调；局部脑血流量改变；大脑皮层节律电活动减少；血脑屏障渗透性降低3、病因和发病机制 心理学方面：认知行为理论：是从特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应。精神动力学理论：童年的精神创伤在潜意识中的反应，通过特定的神经生理途径为应激性生活事件所诱发。3、病因和发病机制 遗传学方面：一级亲属的同病率为15%，而般人群的同病率为5%。单卵双生子的同病率为50%，双卵双生子的同病率为25%。5-HT1D、5-HT1D基因以及多巴胺D4基因、CCKB基因的多
4、态性有改变;二临床表现与诊断惊恐发作：为突然发生的强烈恐惧感，患者有不能忍受的濒死感或失去控制感，同时伴有心悸、胸痛或不适、呼吸短促、过度换气、头晕、出汗、颤抖、手足发麻等。症状约持续5-20分钟，常突然发生，自行缓解。 1、临床特征：心悸或心率加快气急或窒息感胸痛或胸部压迫感咽喉梗阻感头晕或晕倒感恶心或腹部不适出汗恐惧感濒死感失去控制感震颤或发抖躯干肢体麻木或刺痛、发冷或潮热现实或人格解体等。 惊恐发作时主要的临床症状：典型的惊恐发作时具有上述4项或4项以上的症状，称为完全性发作；若发作时呈现的症状不足4项，称为不完全性发作。1、临床特征：惊恐障碍通常包括三部分症状：惊恐发作：突然发生的强烈
5、恐惧感，患者有不能忍受的濒死感或失去控制感，同时伴有以循环和呼吸系统为主的临床症状，预期焦虑:由于害怕再次出现惊恐发作而表现出不安或恐惧感，可伴有植物神经症状。回避行为:由于害怕发作，60%患者不愿外出，不愿乘车或购物等，不愿参加社交活动,往往过度要求有人陪伴。 惊恐障碍的发展过程惊恐障碍往往容易伴发广场恐怖自发惊恐发作反复惊恐发作预期性焦虑回避性行为场所恐怖1、临床特征：惊恐障碍的类型多数的惊恐发作与特定的情景没有必然的联系，某些伴有恐怖症状的患者可因特定的情景诱发其惊恐发作。惊恐障碍往往同时伴有其它精神障碍，尤其以伴有广场恐怖为多见，因而又把惊恐障碍分为伴有广场恐怖的惊恐障碍和不伴有广场恐
6、怖的惊恐障碍两种类型。2、临床评估 Hamilton焦虑量表（HAMA）焦虑特质/状态（STAI）惊恐发作症状量表（PASS）Sheehan功能残疾评估 3、诊断标准 （一）中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）A、症状标准：惊恐发作需符合以下4项：1.发作无明显诱因，无相关的特定环境，发作不可预测。2.在发作间隙期，除害怕再发作外，无明显症状。3.发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死感、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验。4.发作突然开始，迅速达到高峰。在发作时，意识清楚，事后能回忆。3、诊断标准 B、严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到
7、痛苦。C、病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。D、排除标准：排除其它精神障碍，如恐惧症、抑郁症、或躯体形式障碍等继发的惊恐发作排除躯体疾病，如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢、自发性低血糖等继发的惊恐发作附：美国精神病分类和统计手册第四版（DSM）无规律的强烈恐惧或不适发作，突然发生下述症状中的四项或以上，且在10分钟内达高峰。（1）心悸、胸闷或心跳加快；（2）出汗;（3）震颤或发抖;（4）气促感或窒息感；（5）咽部发堵;（6）胸痛或不适，（7）恶心或腹部不适，（8）头晕、不稳、头重脚轻或头昏；（9）现实解体感或人格解体感；（10）害怕失去控
8、制或发疯；（11）濒死感；（12）感觉异常（麻木或紧箍感）；（13）发冷或潮热感。惊恐发作诊断标准鉴别诊断 惊恐发作作为一组综合病征，可见于多种精神疾病和躯体疾病，只有在排除这类疾病之后，才能下惊恐障碍的诊断。惊恐障碍患者约50%首次在急诊室就诊，90%以上患者先去看内科，很少先去看精神科的。在诊断本病之前，请心内科、神经内科、呼吸内科医师除外心脏、呼吸和神经系统疾病是必要的，如果没有内科和神经科情况再考虑为本病是基本的诊断思路。 易于引起惊恐样发作的躯体疾病：严重贫血充血的心力衰竭二尖瓣脱垂癫痫Huntington疾病内分泌疾病Addison疾病糖尿病甲状旁腺功能减退嗜铬细胞瘤尿毒症TIA发
9、作Cushings综合症安非他明抗胆碱能药物可卡因烟碱B12缺乏症烟碱鉴别诊断通常需要鉴别的精神疾病有：恐怖症、抑郁症、癔症等；常要注意鉴别的躯体疾病有：癫痫发作、心脏病发作、脑血管疾病、内分泌失调等必要时可请心内科、神经内科、呼吸内科医师排除心脏、呼吸和神经系统疾病。 3、预后 部分病例可在数周内完全缓解，病期超过6个月者易进人慢性波动病程。不伴有广场恐怖的患者治疗效果较好，伴有广场恐怖者预后欠佳。约半数以上患者合并中重度的抑郁发作，使本病自杀危险性增加，特别值得重视。根据美国四年随访结果：31%可获痊愈；24%复发发作的轻型病程45%成为慢性病程者；其中19%为慢性严重患者；因此预后并非十
10、分乐观。此外有无自杀企图也是预后很重要的方面，单纯的惊恐发作自杀的患病率仅7%，合并抑郁就高达19.7%。与其它精神障碍共病往往会增加治疗难度惊恐障碍容易与其它精神疾病共病 惊恐障碍较多伴有其它精神障碍，主要为广场恐怖症，其次为情感障碍。据报道，约20%患者合并其他焦虑症状，约48%的患者伴有抑郁，其中41%合并抑郁的患者有自杀意念；34%合并酒精依赖和药物依赖。 惊恐发作的预后（一项4年随访调查结果）Outcome of panic disorder after 4-year follow up.(From Katschnig et al 1995)惊恐发作惊恐发作惊恐发作痊愈：31%间歇发
11、作：24%不缓解：45%惊恐障碍对社会功能的影响婚姻生活：12%患者的家庭婚姻生活受到明显影响；25%患者处于分居或离婚；职业工作：约50%患者不能胜任全职工作；25%患者失业。惊恐障碍的治疗目的在于尽早控制惊恐发作、预防再发和引起广场恐怖、消除伴随的预期焦虑。惊恐障碍的治疗可以分为药物治疗和心理治疗两大类。 治疗目的治疗程序惊恐发作确立诊断SSRI低剂量开始eg:Seroxat1020mg/d1014天内增加到治疗剂量,维持68周。eg:Seroxat:2060mg/d效佳不佳持续治疗1年其它药物治疗心理治疗上述联合治疗治疗初期可联用BZDeg:clonazepam0.51mgbid12周伴
12、有严重恐怖者可早期采用CBT1、药物治疗单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：20世纪60年代早期。三环类抗抑郁药物(TCA)：7080年代高效苯二氮卓类药物(BZD)：8年代以后选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：90年代以后其它：受体阻滞剂、SNRI、SARI、情感稳定剂等（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)这类药物自90年代开始临床应用以来，其高效、安全、使用简便等特点获得了临床医师的认可，已经成为临床治疗惊恐障碍的药物主流药物。目前常用的五种药物：帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明均已获得FDA治疗惊恐障碍的注册适应症。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIS药品名
13、称初始剂量治疗剂量常见不良反应帕罗西汀1020mg2060mg口干、便秘、恶心、激越、性功能障碍舍曲林2550mg50200mg恶心、腹泻、烦躁、性功能障碍氟西汀1020mg2060mg恶心、焦虑、失眠、性功能障碍氟伏沙明50100mg100300mg恶心、呕吐、激越、失眠、困倦西酞普兰1020mg2060mg恶心、焦虑、失眠、性功能障碍赛乐特 是治疗惊恐障碍的一线治疗药物赛乐特治疗惊恐障碍疗效不低于苯二氮卓类药和三环类药赛乐特耐受性优于三环类药赛乐特兼有良好的抗抑郁抗焦虑作用，对伴发抑郁的惊恐障碍患者更有治疗意义赛乐特适于惊恐障碍的长期治疗预防复发惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状
14、的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。Ballenger et al. J Clin Psychiatry 1998; 59: 4754帕罗西汀治疗惊恐障碍有效剂量为40毫克/日Dunbar et al 1995临床试验中，赛乐特 能有效减少惊恐发作次数（使完全发作转为无发作的次数）安慰剂(n=123)氯丙咪嗪(50150毫克/日)(n=121)有效率(%)（完全发作转为无发作)*0102030405060第1个3周第2个3周第3个3周第4个3周间期间期*p=0.041赛乐特与氯丙咪嗪比较*p0.031赛乐特与安慰剂比较Lecrubier et al. Acta Psyc
15、hiatr Scand 1997; 95: 14552赛乐特(2060毫克/日)(n=123)赛乐特对惊恐障碍伴发症状有明显疗效LecrubierY,BakkerA,DunbarG,JudgeR.Acomparisonofparoxetine,clomipramineandplacebointhetreatmentofpanicdisorder.CollaborativeParoxetinePanicStudyInvestigators.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52Pohl,RB,WolkowRM,ClaryCM.Sertralineinthe
16、treatmentofpanicdisorder:adouble-blindmulticentertrial.AmJPsychiatry.1998Sep;155(9):1189-95药物伴发症状回避工作能力社交能力家庭职能舍曲林 Londborg,1998 Pohl,1998 Pohl,1998 Pohl,1998帕罗西汀Lecrubier,1997Lecrubier,1997Lecrubier,1997Lecrubier,1997赛乐特惊恐发作缓解比例高于西酞普兰Perna G, Bertani A, Caldirola D, et al. A comparison of citalopra
17、m and paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized, single-blind study. Pharmacopsychiatry 2001 May;34(3):85-90临床试验中，赛乐特 能长期治疗惊恐障碍防止复发(n=105)赛乐特治疗组95%的惊恐障碍患者没有复发而在双盲阶段转换为安慰剂组的患者则只有69%没有惊恐障碍复发。05101520253035赛乐特赛乐特 换药为安慰剂换药为安慰剂(n=62)(n=62)赛乐特赛乐特 全程治疗全程治疗(n=43)(n=43)Judge et al. Eur Psyc
18、hiatry 1996; 11 (Suppl 4): 3467惊恐障碍患者复发率惊恐障碍患者复发率 (%)赛乐特 的使用剂量与疗程适应症适应症Paroxetine in Psychiatric Disorders, Antona J. Wagstaff, Drugs2002;62(4)655-703.治疗期治疗期a以每周为间隔以每周为间隔 信息请参见中国版处方资料）信息请参见中国版处方资料）推荐剂量推荐剂量 起始剂量起始剂量 剂量调整剂量调整a 最大剂量最大剂量(mg/day) (mg/day) (mg/day) (mg/day)依人而定依人而定 20 10 50 40 20 10 60 40
19、 10 10 60 20 20 依人而定依人而定 60 20 20 10 50抑郁症抑郁症强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍社交焦虑症社交焦虑症广泛性焦虑广泛性焦虑以最低有效剂量维持以最低有效剂量维持治疗治疗8周并定期评估周并定期评估以最低有效剂量以最低有效剂量维持维持6个月个月以最低有效剂量维持以最低有效剂量维持3个月并定期评估个月并定期评估一年一年以最低有效剂量维持以最低有效剂量维持治疗治疗12周并定期评估周并定期评估（2）三环类抗抑郁药物经典的用于治疗惊恐障碍的一类药物。不良反应较多，至少有四分之一的患者难以耐受这些不良反应。早期多使用丙米嗪治疗，目前多使用氯丙咪嗪。三环类抗抑郁药物药品名称初
20、始剂量治疗剂量常见反应丙咪嗪2550mg100250mg口干、便秘、嗜睡、视力模糊、排尿困难等；少数有心律不齐；青光眼，前列腺增生等慎用,不宜与MAOI合用。氯丙咪嗪2550mg100250mg去甲替林2550mg100250mg（3）苯二氮卓类药物 这类药物起效快，使用安全，价格低廉，易于获得，因而应用十分广泛，。易于产生耐受性和依赖性，停药后容易出现症状反跳，且有导致抑郁和认知损害的风险，因而不宜长期使用。 苯二氮卓类药物药品名称初始剂量治疗剂量常见反应阿普唑仑0.40.8mg0.82.0mg头昏、乏力、眩晕等；容易依赖与耐受；氯硝安定1.02.0mg2.06.0mg嗜睡、乏力、共济失调等
21、；很易产生耐受与依赖；罗拉0.51.0mg1.03.0mg头昏、疲乏、不安等；（4）其它药物 单胺氧化酶抑制剂(MAOI)受体阻滞剂五羟色胺和去甲肾上腺素受体再摄取抑制剂()特异性5-羟色胺的再摄取抑制剂情感稳定剂关于药物治疗中的若干问题一旦药物治疗有效，通常需要维持8-12个月。有30-60%的患者在停药后能较好地保持缓解状态。一些慢性惊恐障碍可能需要终生服药。一类药物治疗无效，换用另一类药物治疗往往会有效。常用的联合用药：抗抑郁药抗焦虑药，某些病人合用抗癫痫药物也较有效。阿普唑仑，帕罗西汀、舍曲林是FDA推荐治疗惊恐障碍的三种首选药物。2、非药物治疗（心理治疗）惊恐障碍的心理治疗历史早于药
22、物治疗，早在世纪末，Frued认为惊恐发作是患者潜意识心理冲突的结果，试图用精神分析的方法予以治疗，并在一些患者中获得了成功。目前临床常用的方法有：支持性心理治疗精神动力学取向的心理治疗认知行为治疗（）行为治疗支持性心理治疗 以患者教育为主要目标，向患者说明疾病的性质，以减轻患者的精神负担，促进患者坚持治疗计划的实施，同时鼓励患者学会焦虑的自我控制技能。也可组织同类患者参加小组治疗，互相帮助，能起到更好的效果。 精神动力学取向的心理治疗以发掘患者童年的精神创伤、促进人际关系的改善和防御方式的转变为目标；分析师通过自由联想、揭示阻抗、重建人际关系等策略帮助患者消除潜在的“危机”体验，确立新的心理
23、防御模式。认知行为治疗（） 是在对患者进行疾病知识系统教育的基础上,让患者学会通过想象和控制呼吸方法消除相应的症状。其关键步骤包括：A、让患者明白自主过度换气诱发的症状与惊恐发作之间的联系，使患者放弃有关“心脏病发作”的灾难性解释。B、反复体验过度呼吸产生的相应症状，逐步改变病人对于症状的错误解释和反应，促使患者对发病时的躯体感觉和情感体验给予合理的解释。C、通过学习控制自主呼吸的方法，学会控制相应的症状。行为治疗 尤其对于惊恐伴广场恐怖或广泛性焦虑的控制和预防是一种有效的心理治疗措施。常用采用处境暴露疗法，关键步骤包括：A、学习应对焦虑的技巧；B、根据症状严重程度，分析处境的等级；C、设计控制惊恐发作的策略；D、反复暴露在特殊环境中直到恐惧感减轻。药物治疗心理治疗理想疗效心理治疗与药物治疗合并应用有助于提高惊恐障碍的治疗效果，药物治疗能够快速控制惊恐发作的症状，并减轻相应的预期焦虑；然而这会产生相应的药物不良反应，同时也使得患者过分依赖于药物，妨碍患者应对焦虑技能的提高，不能更好地管理自己的行为。心理治疗有助于患者更长远地控制自己的症状，预防复发，更好地管理自己的生活。专家联系方式专家联系方式移动电话移动电话:Email:门诊时间：门诊时间：谢谢！
